PSICOLOGO

Formulário de Identificação do Coletivo do
Projovem Adolescente
UF:
Município:
CRAS:
Coletivo:

GO
GUARANI DE GOIÁS
52094015478
52094015478.005

1. Dados do Coletivo
Nome fantasia do Coletivo:
Data de início prevista para as atividades do coletivo:

01/2013

Data de término previsto das atividades: 31/12/2014

Data de início efetivo das atividades: 01/2013

As atividades do coletivo são desenvolvidas: ( ) Pelo município/execução direta

Base física do coletivo:
(na área de abrangência do
CRAS):

( ) CRAS

( ) Espaço privado cedido

( ) Entidade Conveniada

( ) Imóvel alugado no território do CRAS

( ) Outra Unidade Pública

( ) Outro

( ) Por entidade conveniada/execução indireta

Endereço da Base Física:
(endereço, complemento, bairro, UF, município e CEP).
E-mail:

DDD/Telefone:

Turno de Atendimento:

( ) Matutino

( ) Vespertino

( ) Noturno

2. Equipe de referência
Nome:
CPF:
Nível de Escolaridade:

RG:

( ) Médio

Sexo:

( ) Superior incompleto

Nascimento:

( ) Superior completo

Profissão:
Técnico de Referência do
CRAS

Vínculo Empregatício:
( ) Autônomo (prestador de serviços)
( ) Comissionado
( ) Empregado público celetista

( ) Trabalhador de empresa/ cooperativa/entidade prestadora de serviço

( ) Estagiário

( ) Trabalhador de entidade de assistência social

( ) Servidor estatutário

( ) Voluntário

( ) Servidor temporário

( ) Outro

Formulário de Identificação do Coletivo do Projovem Adolescente

Página:
1

Nome:
CPF:

RG:

Nível de Escolaridade:

( ) Médio

Sexo:

( ) Superior incompleto

Nascimento:

( ) Superior completo

Profissão:
Orientador Social

Vínculo Empregatício:
( ) Autônomo (prestador de serviços)
( ) Comissionado
( ) Empregado público celetista

( ) Trabalhador de empresa/ cooperativa/entidade prestadora de serviço

( ) Estagiário

( ) Trabalhador de entidade de assistência social