Processo de enfermagem cm

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PROCESSO DE ENFERMAGEM CLINICA MÉDICA

































SUMÁRIO

1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM...............................................................04
2. EXAMES...........................................................................................................07
3. DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÕES DEENFERMAGEM....................13
4. EVOLUÇÃO DO PACIENTE (SOAP)..........................................................25
5. ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR..........................................33
6. MEDICAMENTOS..........................................................................................34
REFERÊNCIAS.......................................................................................39



























1. Histórico de Enfermagem

A.L, 67 anos, casado pela segunda vez, no primeiro casamento teve 7 filhos (2 mulheres e 5 homens), 19 netos e 2 bisnetos ( o terceiro está a caminho) e no segundo casamento teve um filho, mora atualmente com a segunda esposa de 49 anos, católico, natural de Lages, procedente de Governador CelsoRamos, estudou até a 5 série, aposentado (trabalhou 28 anos como pedreiro), nega tabagismo e etilismo.
Deu entrada na emergência do Hospital Universitário no dia 04\04\2012 ás 15:52, encaminhado por um médico gastroenterologista, por motivo de Síndrome consuptiva e vários episódios de vômito, emagreceu 12kg em 15 dias. Segundo médico que o encaminhou para a emergência o paciente jáapresentava: hipertensão arterial, AVE prévio (de acordo com o paciente já teve 3, o ultimo em 2009), IAM (1998), Prostatite, F.A crônica, TVP. Paciente aguarda avaliação para conclusão de diagnóstico de novo AVE ou C.A. gástrico.
Paciente refere que desde a internação os sintomas relacionados a síndrome consuptiva tiveram grande melhora (ausência de vômito e melhora na deglutição dos alimentos),porém os sintomas já conhecidos dos antigos AVE’s que já eram quase inexistentes tiveram grande piora desde a internação, começou apresentar dificuldades na fala, fraqueza muscular, cansaço em repouso e momentaneamente, dificuldade para deambular, segue constantemente em acompanhamento por familiares.
Refere já ter sido internado outras vezes devido a AVE e IAM, no Hospital Regional(aproximadamente 5 vezes), no Hospital Celso Ramos e agora no Hospital Universitário, afirma também que fazia acompanhamento periódico na unidade básica de saúde de sua região, seguindo rigorosamente prescrições médicas e dietas (exceto o exercício físico, pois reatava ter preguiça).
A.Lafirma estar preocupado com seu diagnóstico pois está internado a mais de 20 dias e ainda não recebeu umdiagnóstico, mas sabe das supeitas (novo AVE e câncer de próstata) e dia estar ansioso para melhorar logo, voltar para casa e rever filhos, netos, bisnetos e familiares.

Necessidades Psicobiológicas
Oxigenação: Segue eupnéico em ar ambiente.
Hidratação: Hidratado, corado, com ingesta de liquido pequena e eliminações vesicais normais.
Alimentação: Apresenta uma boa alimentação, aceitando bem toda adieta oferecida, porém tem preferência pelos alimentos pastosos devido ao recente problema de deglutição relacionado ao seu quadro clinico. Consegue se alimentar sozinho.
Eliminação: Eliminações vesicais e intestinais presentes e de acordo com o paciente normais dentro do que ele já apresentava antes da internação (urina várias vezes ao dia e evacua de 3 em 3 dias)
Sono e Repouso: Tem muitadificuldade para dormir, refere dormir no máximo 3 horas por noite e tem noites em que não consegue dormir nada, porém no período do inicio da tarde se apresenta bastante sonolento.
Atividades físicas: Não costuma realizar nenhuma atividade física e no momento precisa de auxilio para deambular devido a fraqueza muscular que apresenta por todo o corpo.
Integridade física: possui uma boa integridade...
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