poços

ANEXO I

TERMO DE RESPONSABILIDADE POR OBTURAÇÃO DE POÇOS

BLOCO 1 – DADOS DO PROPRIETÁRIO
1. Nome/Razão Social:

2. CPF/CNPJ:

3. Endereço:

4. Bairro:

5. CEP:
6. Cidade:

7. UF:

8. Telefone:

9. Fax/Celular:

10. Correio Eletrônico:

BLOCO 2 – ENDEREÇO DA LOCALIDADE (LOCAL DO POÇO)
11. Localidade:
12. Endereço:
13. Bairro:
14. CEP:
15. Cidade:
16. UF:
BLOCO 3 – CARACTERIZAÇÃO DO POÇO
17. Tipo de poço: ( ) Escavado ( ) Profundo
18. Existe Anotação de Responsabilidade Técnica: ( ) Sim ( ) Não
19. Profundidade:
20. Diâmetro:
21. Nível da água:
22. Possui algum tipo de revestimento ( ) Sim ( ) Não
23. Tipo do revestimento:
24. Finalidade de uso:
25. Coordenadas:
26. Equipamento de Medição:
BLOCO 4 – PROCEDIMENTO DE OBTURAÇÃO
27. Equipamento de bombeamento removido ( ) Sim ( ) Não
29. Marca da Água Sanitária utilizada:
31. Camada
30. Material Utilizado em cada camada
31. Espessura (m):
Quantidade (m³):
A

B

C

D

32. Camada superficial restaurada ( ) Sim ( ) Não
33. Qual material:
BLOCO 5 – OBSERVAÇÕES
1 – Os campos 25 e 26 não são de preenchimento obrigatório e deverão ser preenchidos se as informações estiverem disponíveis.
2 – É proibido o uso de entulhos, matéria orgânica, podas de árvores, madeiras, lixo, ferragens e qualquer tipo de material que possa poluir e contaminar a água do poço.
3 – O ensaio de qualidade da água é o teste de bombeamento deverão ser anexados a este formulário, caso tenham sido realizados em qualquer época;
4 – A fiscalização da ADASA deverá ser avisada com antecedência, de no mínimo 5 (cinco) dias, do início do processo de obturação do poço;
5 – O preenchimento deste formulário deverá ser feito com letra legível ou de forma.
BLOCO 6 – DECLARAÇÃO DO PROPRIETÁRIO/CONDOMÍNIO
Declaro, para os fins que se fizerem necessários, ter executado o serviço de obturação do poço de acordo com os