Plano de referencia e rol de procedimento - planos de saude

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Plano Referência

É o plano instituído pela Lei nº9656/98, art. 10, sendo aquele que cobre todos os procedimentos médicos de ambulatório e internação, incluindo parto e que, obrigatoriamente, deve ser oferecido ao consumidor que deseja comprar um plano de saúde.

As coberturas do plano referência
Cobertura integral, após 24 horas do início de vigência do contrato, de todas as doençaslistadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-10, assim como todos os exames e tratamentos previstos no Rol de Procedimentos publicado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, para os casos de urgência e emergência, com exceção das doenças ou lesões preexistentes.
- Atendimento em consultórios e internação em padrão enfermaria, comdireito a parto, a UTI e a todos os exames e tratamentos necessários para diagnosticar ou tratar o problema de saúde.

Significado de CID
É a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, onde estão classificadas, com os seus respectivos códigos, todas as doenças conhecidas pela Organização Mundial de Saúde. Está atualmente em sua 10ª versão (CID-10).
Emrelação aos planos de saúde, a legislação brasileira determina que todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-10 devem ter cobertura.

Obrigatoriedade de Declaração assinada
A partir de 3 de dezembro de 1999, a ANS determinou a obrigatoriedade das operadoras em oferecer o plano referência a seus atuais e futuros clientes,instituído pela Lei 9656/98, art. 10.
A entrega dessa Declaração, assinada pelo titular do Plano, é obrigatória e faz parte integrante do Contrato, conforme determinação da ANS.



Controle de acesso aos serviços de saúde: o que o plano de saúde pode restringir
Os contratos de planos de saúde podem prever alguns mecanismos de regulação que possibilitam à operadora do plano de saúde controlar ademanda ou a utilização de serviços prestados.
As operadoras de planos de saúde devem submeter à ANS os mecanismos de regulação que aplicam e não podem restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato.
A forma pela qual o plano de saúde pode controlar o acesso aos serviços de saúde é,por exemplo, solicitar que o consumidor peça uma autorizaçãoprévia para certos procedimentos. Outra forma de controlar a demanda é a co-participação, que é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento. Há também o direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso, que consiste em direcionar a realização de consultas,exames ou internação previamente determinados na rede credenciada ou referenciada. Outro mecanismo é a franquia: trata-se de um valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento direto à rede credenciada. O valor estabelecido não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento peloconsumidor. Por fim, a porta de entrada é um mecanismo através do qual a operadora avalia e gerencia o encaminhamento do consumidor para a realização de procedimentos.
As operadoras de planos de saúde não podem:
• impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;
• limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto osprevistos em contratos com cláusulas de reembolso;
• diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
• negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora;
• definir co-participação ou franquia no valor integral do...
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