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[pic] MANIFESTO DE RESÍDUOS Nº ____________

| RESÍDUO |N. RESÍDUO | QUANTIDADE |
| INFECTANTE | |___ ___ ___ ___Toneladas /|___ ___ ___ __ m3 |
| ESTADO FÍSICO | ORIGEM |( ) Processo ( ) ETDI ( ) ETE ( ) ETA ( ) Cx. |
| | |Gordura |
|(x) Sólido |( )Semi-sólido |( ) Líquido | |( ) Fora do Processo ( ) Separador de Água-Óleo |
| | | | | |
| | | | |() Outros, especificar____________________ |
| ACONDICIONAMENTO | PROCEDÊNCIA | TRATAMENTO / DISPOSIÇÃO |
| ( ) Tambor de 200 lts. |( ) Sacos plásticos |( ) Industrial |( ) Residencial |( ) Aterro Sanitário |( )Reciclagem |
| ( ) Bombona ____ (lts) |( ) Fardos |( ) Restaurante |( ) Shopping/Mercados |( ) Aterro Industrial |( ) Incorporação |
| ( ) Caçamba |( ) Granel |( ) Comercial |( ) Clubes/Hotéis |( ) Tratamento Biol./Fís-Quí. |( ) Incineração |
| ( ) Tanque _____(m3) |( )Big-bags |( ) Hospital | |( ) Co-processamento |( ) Estocagem |
| ( ) Outros, especificar ____________________ |( ) Outros, especificar |(X) Outros, especificar: autoclave |



| |EMPRESA / RAZÃO SOCIAL| |
| |N. INVENTÁRIO |____/____/____ |
| |RENALCOR SERVIÇOS MEDICOS LTDA ||
| |ENDEREÇO |DATA DA ENTREGA |
| |RUA BARÃO DE ITAPAGIPE Nº55 RIO COMPRIDO | |
| |MUNICÍPIO |UF |TELEFONE|N. LICENÇA FEEMA | _______________________________ |
| |RIO DE JANEIRO |RJ | | | |
| | | |21 2502-6502 | ||
| |RESPONSÁVEL PELA EXPEDIÇÃO DO RESÍDUO |CARGO | CARIMBO E ASSINATURA DO |
| | | |RESPONSÁVEL |


| |EMPRESA / RAZÃO SOCIAL...
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