opolencia negativa

SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Nome da Clínica Solicitante: CENTRO PERNAMBUCANO DE ONCOLOGIA
Dados do Beneficiário
Número da Carteira:

Nome:
MARIA APARECIDA SILVA RIBEIRO
Peso:
75
Altura (cm):
165
Idade:
44
Superfície Corporal (m²):

Sexo:
F
X
M

Diagnóstico Oncológico
Data do Diagnóstico
17/01/2014
Diagnóstico (CID-10)
N809
Diagnóstico por Extenso
ENDOMETRIOSE EM TRAJETO URETERAL
Estadiamento do Tumor 1.( ) I 2.( ) II 3.( ) III 4.( ) IV 5.( X ) Não se aplica
TNM
T

N

M

Local das Metástases (se houver)

Tipo de
Quimioterapia/
hormonioterapia
1

1º Linha

Finalidade do Tratamento
1

Curativa

2

2º Linha

2

Neoadjuvante

3

3º Linha

3

Adjuvante

4

Outras Linhas

4
X
Paliativa

5

Controle
ECOG - Escala de Capacidade Funcional (Escala de Zubrod)
0

Totalmente ativo capaz de exercer, sem restrições, todas as atividades que exercia antes do diagnóstico.
1

Não exerce atividade física extenuante, porém é capaz de realizar um trabalho leve em casa ou no escritório.
2
X
Caminha e é capaz de exercer as atividades de autocuidado, mas é incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho. Permanece fora do leito mais de 50% das horas de vigília.
3

Capacidade de autocuidado limitada. Permanece no leito ou cadeira mais de 50% das horas de vigília.
4

Completamente dependente. Não é capaz de exercer qualquer atividade de autocuidado. Totalmente confinado à cama ou cadeira.
Plano terapêutico:
ZOLADEX 3,6 – 3 DOSES COM INTERVALO DE 28/28 DIAS

Diagnóstico Cito/ Histopatológico:
ENDOMETRIOSE
Informações Relevantes:
PACIENTE COM HISTORICO DE VARIAS ABORDAGENS CIRURGIACS, HOJE COM DOENÇA INCAPACITANTE E AMEAÇA DE NEFROSTOMIA

Quimioterapia Solicitada
Código TUSS:
20104294
Quantidade

Código TUSS:

Quantidade

Código TUSS:

Quantidade

Nº de Ciclos Previstos:
3
Ciclo Atual: 3
Intervalo Entre