Modelos de anotações diárias de enfermagem

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  • Publicado : 8 de abril de 2012
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MODELOS DE ANOTAÇÕES DIÁRIAS DE ENFERMAGEM
1.Objetivos
Documentar as intercorrências e eventos ocorridos durante a hospitalização do paciente em todos os turnos.
2.Registro de Enfermagem Ideal
Valorização das anotações, não só para facilitar diagnóstico médico e a terapêutica, como também a assistência qualificada, quantificada e individualizada.
- Relato detalhado de toda assistência deenfermagem com as justificativas.
- Redação expressiva e termos adequados.
3. Finalidade das Anotações
- Construir instrumento de comunicação entre a equipe multidisciplinar.
- Servir como fonte de aprendizado para a equipe de enfermagem.
- Documentar todas as assistências ao indivíduo, recursos para fins jurídicos.
- Favorecer e viabilizar a continuidade da assistência.
4. Conteúdo dasanotações de enfermagem
- Medidas desempenhadas pelos vários profissionais que compõem a equipe de saúde. Exemplo: Realizado curativo oclusivo da região abdominal com S.F e PVPI, pelo acadêmico de medicina.
- Medidas recomendadas pelo médico e executadas pela medicina. Exemplo: Às 16:50 foi retirada a sonda vesical de demora conforme prescrição verbal do médico assistente.
- Reações específicas dopaciente com relação à patologia. Exemplo: Apresentou às 15:45, hipertermia T=38,9 graus, sendo comunicado o médico plantonista e administrado 1 ampola de novalgina diluída EV, por prescrição verbal.
- Alterações comportamentais apresentadas pelo paciente - choro, depressão, isolamento, agitação, apatia, confusão mental. Exemplo: Durante o plantão, apresentou períodos de agitação, confusão mental,retirando a soroterapia e tentativa de descer do leito, com o MID pós cirurgiado e gessado. Foi necessária a contenção no leito tipo algemas e torácica para proteção.
5. Orientações para registros e exemplos de relatórios
Admissão:
A admissão deve conter:
·No cabeçalho: deve ser preenchido corretamente, e de acordo com o impresso:
- nome completo;
- cor;
- idade;
- sexo;
- profissão;
-escolaridade;
- religião;
- setor;
- quarto/leito;
- data e horário de admissão.
·No relatório:
- condições de chegada(deambulando, em maca, em cadeira de rodas);
- acompanhante e/ou responsável;
- condições de higiene;
- motivo de internação(clínico ou cirúrgico);
- queixas relacionadas ao motivo da internação.
- Antecedentes pessoais(doenças de infância, outras internações, se faz uso demedicações, reações alérgicas a determinadas medicações, se faz algum tratamento, uso de bebida ou fumo);
- Antecedentes familiares(presença de doença na família como diabetes, hipertensão, cardiopatia, problemas renais, câncer);
- Exame físico( cefalo-caudal);
- Sinais vitais(P,T,P.A,,R);
- Procedimentos realizados durante a admissão(exemplo: instalado soroterapia no antebraço esquerdo comgelco).
ATENÇÃO: a equipe de enfermagem deverá observar o paciente como um todo, ou seja procurar levantar além dos problemas relacionados a patologia, outros, que poderão estar ou não ligados a mesma.
EXEMPLOS:
1 - Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição,hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". Com os seguintes sinais vitais: PA=110x80mmhg e T=38 graus. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico.Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito.
2 - Admitida no setor deambulando, acompanhada pela irmã, para tratamento cirúrgico de exerese de...
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