Modelo de Mandado de Segurança

EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA VARA DA
FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE BELO HORIZONTE-MG

José Doente, brasileiro, casado, portador do RG nº
XXX e CPF nº XXX, residente e domiciliado na Rua XXX, nº XXX, bairro XXX,
CEP XXX, na cidade de XXX, MG por seu Advogado, infra-assinado, conforme instrumento de mandato anexo, vem perante Vossa Excelência, com fundamento nos artigos 1º, inciso III; art. 5º, inciso LXIX; art. 6º, “caput” e art.
196 e seguintes, todos da Constituição Federal; art. 2º, “caput” e §1º, art. 6, inciso I, alínea “d”, da Lei Federal nº 8.080 de 19 de setembro de 1990; e artigos 1º e seguintes da Lei nº 12.016, de 07 de agosto de 2009 impetrar:

MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO DE LIMINAR
Contra ato ilegal praticado pelo EXMO. SR. SECRETARIO ESTADUAL DA
SAÚDE DO ESTADO DE MINAS GERAIS que integram a Pessoa Jurídica do
Estado, e reúnem competência para dar cumprimento integral à pretensão do
Impetrante, que faz lastreado pelos motivos de fato e de direito que passa a expor: I – DOS FATOS

O impetrante é portador da doença denominada esclerose lateral amiotrófica de grave intensidade necessitando urgentemente do medicamento: XXX.

Em razão disso, o único tratamento capaz de melhorar a qualidade de vida deste paciente é o medicamento: XXX, ainda que

na fase experimental, de acordo com o parecer do médico que acompanha o tratamento do impetrante, Dr. XXX, neurologista do Hospital XXX, do Estado de
Minas Gerais.

De acordo com a prescrição médica em anexo, o impetrante necessita do uso do medicamento XXX COM URGÊNCIA, sob o risco do perecimento de sua vida, cujo preço para sua aquisição é de aproximadamente R$ 5.000,00 (cinco mil reais). O valor para a aquisição é muito além das possibilidades financeiras do impetrante, haja vista que é trabalhador assalariado, auferindo uma renda de R$ XXX (XXX) por mês, ou seja, apenas 01 (um) salário mínimo.

Saliente-se que, a utilização de tal medicamento é o
único