modelo de anamnese
Nutrição
Anamnese Para Gestantes
Blumenau
Março/2014
AVALIAÇÃO CLÍNICO NUTRICIONAL
ANAMNESE CLÍNICA GESTANTE
1. Nome: Luiza Cavalcante
2. Endereço: Bairro Girassol, Rua São José, Número135
3. Telefone:33970362
4. Data de nascimento: 24/09/86 Idade: 29 anos
5. Estado Civil: Solteira ( ) Casada (x) Separada ( ) Outro ( )
6. Escolaridade: 1° grau () 2° grau (x) Superior ( )
7. Profissão: Auxiliar Administrativa
8. Horário de trabalho/estudo: Matutino () Vespertino ( ) Noturno ( ) Integral (x)
9. Condições sócio-econômicas: Boa (x) Regular () Ruim ( )
10. Número de gestações: 1
Número de partos: 0
Número de filhos: 0
11. Componentes no lar: 2
12. Alimentam-se juntos? Sim () Não (x)
Onde se alimentam? Restaurante
N° de refeições pordia: 5
13. Horário que acorda:7:00a.m
Horário que dorme:23:00 p.m
14. Alergia ou intolerância a algum alimento? Sim ( ) Não (x ) Qual(s)? ___________________________________
15. Tabagista? Sim ( ) Não (x) Quantidade: __________________________
16. Etilista? Sim () Não (x) Freq./Tipo/Quant.:______________________________________________________
17. Apetite? Bom () Pobre ( ) Mudança recente (x)
Causa: Aumentou.
18. Problemas com:
Dentição: Sim ( ) Não (x ) ____________________________________
Deglutição: Sim ( ) Não (x ) ____________________________________
Náusea: Sim (x ) Não ( ) ____________________________________
Dor abdominal: Sim () Não (x ) ____________________________________
Diarréia: Sim ( ) Não (x ) ____________________________________
Constipação intestinal: Sim (x) Não () ____________________________________
Flatulência: Sim ( ) Não (x ) ____________________________________
Pirose: Sim(x) Não()_____________________________
Outros: Sim () Não (x ) ____________________________________
19. Fez o uso de ácido fólico? Sim (x) Não ( )
20. Costuma aferir sua pressão