modelo de anamnese

MODELO DE ANAMNESE
Nutrição

Anamnese Para Gestantes

Blumenau
Março/2014

AVALIAÇÃO CLÍNICO NUTRICIONAL

ANAMNESE CLÍNICA GESTANTE

1. Nome: Luiza Cavalcante

2. Endereço: Bairro Girassol, Rua São José, Número135

3. Telefone:33970362

4. Data de nascimento: 24/09/86 Idade: 29 anos

5. Estado Civil: Solteira ( ) Casada (x) Separada ( ) Outro ( )

6. Escolaridade: 1° grau () 2° grau (x) Superior ( )

7. Profissão: Auxiliar Administrativa

8. Horário de trabalho/estudo: Matutino () Vespertino ( ) Noturno ( ) Integral (x)

9. Condições sócio-econômicas: Boa (x) Regular () Ruim ( )

10. Número de gestações: 1
Número de partos: 0
Número de filhos: 0

11. Componentes no lar: 2

12. Alimentam-se juntos? Sim () Não (x)
Onde se alimentam? Restaurante
N° de refeições pordia: 5

13. Horário que acorda:7:00a.m
Horário que dorme:23:00 p.m

14. Alergia ou intolerância a algum alimento? Sim ( ) Não (x ) Qual(s)? ___________________________________

15. Tabagista? Sim ( ) Não (x) Quantidade: __________________________

16. Etilista? Sim () Não (x) Freq./Tipo/Quant.:______________________________________________________

17. Apetite? Bom () Pobre ( ) Mudança recente (x)
Causa: Aumentou.

18. Problemas com:

Dentição: Sim ( ) Não (x ) ____________________________________
Deglutição: Sim ( ) Não (x ) ____________________________________
Náusea: Sim (x ) Não ( ) ____________________________________
Dor abdominal: Sim () Não (x ) ____________________________________
Diarréia: Sim ( ) Não (x ) ____________________________________
Constipação intestinal: Sim (x) Não () ____________________________________
Flatulência: Sim ( ) Não (x ) ____________________________________
Pirose: Sim(x) Não()_____________________________
Outros: Sim () Não (x ) ____________________________________

19. Fez o uso de ácido fólico? Sim (x) Não ( )

20. Costuma aferir sua pressão