Modelo de anamnese nutricional

Anamnese Nutricional:
Identificação do paciente:
Nome Completo:
Data de nascimento:
Sexo:
Email:
Endereço:
Telefone:
Estado civil:
Profissão:
Peso:
Altura:
Anamnese clinica:
História de doença atual:
Faz uso de algum medicamento? Qual? Motivo
Tem Diabetes?
Há diabéticos na família?
Faz uso de algum medicamento? Qual?
Tem Hipertensão?
Há hipertensos na família?
Faz uso de algum medicamento? Qual?
Obesidade?
Há obesos na família?
Faz uso de algum medicamento?
Já fez algum tratamento para obesidade? Qual?
Possui alguma dessas doenças:
( ) Hipotiroidismo
( ) Hipertiroidismo
( ) Doenças respiratórias
( ) Doenças cardiovasculares
( ) Anemia
( ) Dislipidemia
( ) Doença Hepática ou renal
( ) Osteoporose
( ) infecções
( ) AVC
( ) Depressão
( ) ansiedade
( ) fobia
( ) compulsão Possui algum desses sintomas:
( ) vômito
( ) diarréia
( ) cefaléia
( ) Constipação
( ) Gases
( ) Refluxo
( ) azia
( ) perda de apetite
( ) perda de peso
Já fez algum acompanhamento nutricional?
Há quanto tempo?
Como você classifica seu temperamento:
Calmo ( ) Agitado ( ) Ansioso ( ) Normal ( )
Hábitos gerais:
Fuma? Quantos cigarros?
Bebe? Freqüência?
Faz atividade física?
Tipo?
Freqüência?
Faz uso de algum suplemento? Qual?
Algum alimento que não gosta?
Alimento que adora?
Intolerância ou alergia alimentar?
Tabu?
Tabela alimentar, consumo:
Marque um X na freqüência que consome cada alimento:
Cereais e tubérculos:
Arroz branco ( ) muito freqüente ( ) freqüente ( ) às vezes ( ) raramente ( ) nunca
Arroz integral ( ) muito freqüente ( ) freqüente ( ) às vezes ( ) raramente ( ) nunca
Batata inglesa ( ) muito freqüente ( ) freqüente ( ) às vezes ( ) raramente ( ) nunca
Batata doce ( ) muito freqüente ( ) freqüente ( ) às vezes ( ) raramente ( ) nunca
Aipim ( ) muito freqüente ( ) freqüente ( ) às vezes ( ) raramente ( ) nunca
Inhame ( ) muito freqüente ( ) freqüente ( )