medicina

QUESTIONÁRIO PARA ANÁLISE SITUACIONAL DA TUBERCULOSE NA ÁREA DA UBS- HERNANDES ÍNDIO
Código do Aplicador do questionário ____
Nº do prontuário:______
Nome: _______________________________________________________________
1- Data de nascimento ___/___/___
2- Qual a sua Idade?
______
3- Sexo:
( ) F ( ) M
4- Nascido em?
___________________
5- Você se considera:
( ) Branco
( ) Negro
( ) Pardo
( ) Amarelo
( ) Outro
6- Até que série estudou:
( ) Nunca estudei
( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) Ensino Fundalmental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto
( ) Ensino Médio Completo
( ) Ensino Superior Incompleto
( ) Ensino Superior Completo
7- Já fez uso de bebida alcoólica?
( ) Sim
( ) Não
8- Fuma?
( ) Sim
( ) Não
9- Já fez uso de alguma droga injetável?
( ) Sim
( ) Não
10- Recebeu vacina BCG quando criança?
( ) Sim
( ) Não
11- Quantos anos você tinha quando recebeu o diagnóstico?
( ) 0- 10 anos
( ) 11- 20 anos
( ) 21- 30 anos
( ) 31-40 anos
( ) 41- 50 anos
( ) 51- 60 anos
( ) 61- 70 anos
( ) + 70 anos
12- Com que tipo de tuberculose você foi diagnosticado?
( ) pulmonar
( ) Extra pulmonar
13- Apresentou tosse por mais que três semanas?
( ) Sim
( ) Não
14- Sua tosse é produtiva?
( ) Sim
( ) Não
15- Apresentou falta de ar?
( ) Sim
( ) Não
16- Desde que se iniciaram os sintomas você perdeu peso?
( ) Sim quanto?______
( ) Não
17- Quantas pessoas moram com você?
______________________
18- Você teve contato com portadores da tuberculose?
( ) Sim
( ) Não
19- Moro na : ( ) Zona rural ( ) Zona urbana
20- Em que bairro de Porto Velho você reside?
_________________________
21- Sua renda familiar é:
( ) 1 salário mínimo
( ) 2- 4 salários mínimos
( ) 6-7 salários mínimos
( ) 8-10 salários
( ) mais que 10 salários mínimos
22- Qual a sua ocupação?
( ) Trabalho