masurpilami

INSCRIÇÃO DE DEPENDENTE
Depto/ Loja (Centro Custo):

1334
IDENTIFICAÇÃO FUNCIONÁRIO
Nome:
 
ID Funcionário (Cadastro):  
Data Admissão:
 
Cargo:
 
Local de Trabalho:
NOVA IGUAÇU
Telefone / Ramal:
3219-6400
Tipo da Assistência:
 Médica  Odontológica
IDENTIFICAÇÃO DO DEPENDENTE 01
Nome do Dependente:
 
 Estudante  Deficiente: Qual deficiência?  
Sexo:
 
Parentesco:
 
Data de Nascimento:
 
Estado Civil:
 
Número do CPF:
 
Local de Nascimento:


Nome da Mãe:
 
IDENTIFICAÇÃO DO DEPENDENTE 02
Nome do Dependente:
 
 Estudante  Deficiente: Qual deficiência?  
Sexo:
 
Parentesco:
 
Data de Nascimento:
 
Estado Civil:
 
Número do CPF:
 
Local de Nascimento:
 
Nome da Mãe:


OBSERVAÇÕES
Anexar a este formulário Cópia do Documento Comprobatório.
Filhos – Certidão de Nascimento
Filhos estudantes – Cópia da Declaração de Matrícula da Faculdade.
Filhos com Deficiência – Laudo do INSS
Cônjuge – Certidão de Casamento
Companheiro (a) – Certidão de Nascimento de filhos em comum ou Escritura Pública de Declaração
Filho Adotivo – Termo de Adoção
Tutelado – Termo de Guarda ou Tutela
Enteado – Certidão de Casamento e Certidão de Nascimento
DECLARAÇÃO
Declaro que as informações acima são verdadeiras e que estou ciente do regulamento estipulado na norma interna RHM-N-019/03 – Benefícios.
Autorizo o desconto mensal em minha folha de pagamento referente à minha participação financeira no custeio do plano de assistência médica/ odontológica, estando ciente de que estes valores serão reajustados financeiramente anualmente ou por sinistralidade de conformidade com os critérios estabelecidos no contrato da Assistência Médica/ Odontológica com o Grupo Pão de Açúcar.
Estou ciente que deverei informar ao meu Núcleo de RH, as inclusões de meus dependentes no prazo máximo de 20 (vinte) dias a