Juliana

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ANS - nº 32.507-4 Recibo do Sacado
Cedente Vencimento Agência/Código do Cedente Nósso Número/Código Documento

GREENLINE SISTEMA DE SAÚDE
Banco Cobrador

05/04/2013
112/88302923-6Banco Itaú
Data de Emissão Número do documento Espécie Doc Aceite

0754/02601-1
Data de Processamento (+) Valor do Documento

04/04/2013

0202756715

RC

N

28/02/201370,53

Titular

Matricula

JEAN DOS SANTOS PEREIRA

P.000000.455942.00
Autenticação Mecânica/FICHA DE COMPENSAÇÃO

* Este recibo só será válido com autenticaçãomecânica/comprovante de pagamento * Não destacar o recibo antes do pagamento * Este recibo não pode ser substituido por depósito bancário, doc ou ordem de pagamento...................................................................................................................................................

Banco Itaú
Local de pagamento Cedente

341-7 34191.1288730292.360754 40260.110008 4 56590000007053
Vencimento Agência/Código do Cedente

Pagavel em qualquer agencia bancaria ate o vencimento GREENLINE SISTEMA DE SAÚDE
Data de Emissão Número dodocumento Espécie Doc Aceite Data de Processamento Nósso Número/Código Documento

05/04/2013
0754/02601-1

04/04/2013
Uso do Banco

0202756715
Carteira Espécie

RC
Quantidade

N28/02/2013
(x) Valor (+) Valor do Documento (-) Desconto/Abatimento

112/88302923-6

8600

112

REAL
1.41 0.02 + JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS
(+) Mora/Multa (+) OutrosAcréscimos (=) Valor Cobrado

70,53

Instruções - Texto de Responsabilidade do Cedente

APÓS O VENCIMENTO MULTA DE.....: APÓS O VENCIMENTO MORA DIA.....: APÓS O VENCIMENTO, 2% DE MULTA(-) Outras Deduções

SR. CAIXA. NÃO RECEBER O BOLETO APÓS 60 DIAS DO VENCIMENTO

Sacado

JEAN DOS SANTOS PEREIRA

P.000000.455942.00

Sacador / Avalista

(RC]Ïè0075O
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