Inicial A o declarat ria Cirurgia Unimed

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ITAJAÍ - SC.

TUTELA URGENTE

Modelo, brasileiro, solteiro, bombeiro militar, portador da cédula de identidade militar n. _______, inscrito no CPF n. __________, residente e domiciliado na Rua _______, n. ____, Bairro _________, na cidade de Itajaí/SC. CEP – _______, vem, respeitosamente perante Vossa Excelência, por seus advogados, interpor a presente ação
DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO, com pedido de Antecipação de Tutela, contra a
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº _____, operadora de plano de saúde com registro na ANS sob o nº ______, com sede na Rua _____-, nº 94, Centro, em _______/SC; nos termos das razões de fatos e de direito a seguir expostas, para ao final requerer.

I. DOS FATOS
1. O Autor é acometido pela “patologia impacto femoroacetabular (Cid: M25.5/M16.0)) e segundo seu médico assistente, Dr. Rodrigo, ORTOPEDISTA e TRAUMATOLOGISTA, especialista em cirurgia do quadril (CRM/SC _______)), necessita urgentemente realizar procedimento cirúrgico para o tratamento da patologia, conforme demonstra a cópia do relatório médico e guia de solicitação de internação em anexo
2. Cumpre transcrever o relatório do médico assistente do Autor:
“RELATÓRIO MÉDICO
Declaro para os devidos fins que.... "
3. Está o Autor acobertado por plano de saúde contratado da Ré, nos termos do cartão Unimed e contrato em anexo.
4. Ocorre que, ao solicitar a autorização para o procedimento cirúrgico indicado, o qual, segundo seu médico assistente, é menos invasivo, fora informado pela Ré que tal procedimento não possui cobertura contratual, uma vez que não está descrito no Anexo I da RN nº 338/2013 com a especificação da técnica Radiofreqüência.
5. Assim, não obstante ao fato do Autor estar acobertado por plano de saúde Unimed para procedimentos cirúrgicos, tendo cumprido o prazo de carência; a