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(Local, data)

Ao Diretor do (Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou Serviço de Saúde)
c/c Ao Secretário Municipal de Saúde.

Prezado Senhor,

Em (data), compareci ao(nome do estabelecimento de saúde), localizado à (endereço), pretendendo obter o medicamento (nome do medicamento), necessário para tratar do meu problema de saúde (explicara razão da necessidade do medicamento; por exemplo, para controlar diabetes, tratar pneumonia etc.), conforme prescrição médica.

Ocorre que não foi possível obtê-lo,pois (explicar o motivo do não recebimento do remédio), o que pode acarretar prejuízo à minha saúde.

Essa ausência representa ofensa à Constituição Federal (especialmenteaos artigos 5º, 6º, 196 e seguintes) e à Lei 8.080/90 (especialmente artigos 2º, 5º, 6º e 7º, incisos I, II e IV) que atribuem ao Poder Público o dever de garantir oatendimento integral à saúde de todos os cidadãos, sem qualquer distinção.

Vale ressaltar que o atendimento integral à saúde, que deve ser prestado pelo SUS (Sistema Único deSaúde), abrange a assistência farmacêutica, ou seja, o fornecimento de medicamentos (artigo 6º, da Lei 8.080/90).

Diante do exposto, solicito providências no sentido de que meseja fornecido o medicamento (nome do remédio receitado pelo médico).

Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de cidadão(ã), agradeçoantecipadamente. Informo que caso não seja atendida minha solicitação (um prazo razoável, você pode sugerir um prazo de 1 a 30 dias, dependendo da gravidade da situação, ou, sepossível, indicar o prazo fornecido pelo médico), serão adotadas as medidas cabíveis.
Atenciosamente,
(Nome, assinatura, meios de contato – telefone, endereço, fax, e-mail)
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