INFORMA ES EM VIGIL NCIA SANIT RIA SIVISA

09/02/2015

INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA ­ SIVISA..............................................................

SIVISA – Sistema de Informação em Vigilância Sanitária
SUS ­ Sistema Único de Saúde
Exmo. Sr. Prefeito do Município de Guarulhos

INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO
I ­ INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS ­ preenchimento obrigatório pelo Serviço de Vigilância Sanitária competente
1) Nº do Protocolo ________________________________ 2) Data do Protocolo _____ / _____ / ________
3) Nº do Processo Mãe _________________________________
II ­ SOLICITAÇÃO
4) Objeto da Solicitação ­ assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, o Nº CEVS correspondente Estabelecimento Equipamento Estabelecimento com Equipamento
5) Código CNAE ______________
Descrição da Atividade Econômica de Interesse à Saúde do Estabelecimento:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
6) Nº CEVS ­ Cadastro Estadual de Vigilância Sanitária ______________________
7) Tipo de Solicitação ­ assinale uma das opções abaixo: Cadastro/Licença Funcionamento Inicial Renovação de Licença Funcionamento Segunda Via de Licença Funcionamento Cancelamento de Licença Funcionamento/Desativação do CEVS Alteração de Dados Cadastrais ­ assinale no Item 8. abaixo o(s) tipo(s) de alteração(ões)
8) Tipo de Alteração ­ assinale a(s) opção(ões) abaixo:
8.A.

Endereço

8.B.

Responsabilidade Legal

8.C.

Número de Leitos

8.D.

Razão Social

8.E.