hsbebw

Limpar Campos

REQUERIMENTO DO SERVIÇO DE RADIOAMADOR
N.º DO FISTEL (CASO EXISTA)

1. SOLICITAÇÃO

N.º DO PROCESSO DO SERVIÇO NA ANATEL (CASO EXISTA)

(*) OBS.: SE NECESSÁRIO, UTILIZE O ITEM 7 – OBSERVAÇÕES PARA DETALHAR SUA SOLICITAÇÃO

DE CERTIFICADO:

EMISSÃO DE COER CLASSE

DE SERVIÇO:

PEDIDO INICIAL

PRORROGAÇÃO / AUTORIZAÇÃO RF

ALTERAÇÃO

EXCLUSÃO TOTAL

DE ESTAÇÃO:

INCLUSÃO

ALTERAÇÃO

2ª VIA DE LICENÇA

INDICATIVO ESPECIAL / IARP

2. IDENTIFICAÇÃO

MUDANÇA DE CLASSE

EXCLUSÃO

PARA

2ª VIA DO COER
OUTROS (*)

(*) OBS.: CASO SEJA MENOR DE IDADE OU PESSOA JURÍDICA, PREENCHER TAMBÉM O ITEM 5 – RESPONSÁVEL

NOME (*)

CPF (OU CNPJ)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE

ÓRGÃO EMISSOR/UF

DATA DE NASCIMENTO

3. ENDEREÇO DE DOMICÍLIO
ENDEREÇO E COMPLEMENTO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NÚMERO, ANDAR, APARTAMENTO, ETC.)

CEP

MUNICÍPIO

BAIRRO/DISTRITO

E-MAIL

UF

TELEFONE COM DDD

CELULAR COM DDD

(

(

)

)

4. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA (PREENCHER SOMENTE SE FOR DIFERENTE DO ITEM 3)
ENDEREÇO E COMPLEMENTO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NÚMERO, ANDAR, APARTAMENTO, ETC.)

BAIRRO/DISTRITO

CEP

MUNICÍPIO

UF

5. RESPONSÁVEL PELO MENOR DE IDADE OU TITULAR DE COER CLASSE "A" RESPONSÁVEL PELAS ESTAÇÕES DE PESSOA JURÍDICA
NOME

_______

CPF

DOCUMENTO DE IDENTIDADE

E-MAIL

6. TIPOS DE ESTAÇÃO

DATA DE NASCIMENTO

TELEFONE COM DDD

CELULAR COM DDD

(

(

)

)

OBS.: ASSINALE CASO FAÇA USO DE SATÉLITES DE RADIOAMADOR

MÓVEL (Tipo 6) Qtde.: ______

FIXA na mesma UF (Tipo 1)

Repetidora SEM conexão a redes (Tipo 4)
INDICATIVO DE ESTAÇÃO

ÓRGÃO EMISSOR/UF

FIXA em outra UF (Tipo 2)

FIXA de Emissão de Sinais Pilotos (Tipo 3)

Repetidora COM conexão a redes (Tipo 5)

Estação TERRENA via satélite (Tipo 7)

INDICATIVO ESPECIAL OU OUTRAS OPÇÕES DE INDICATIVO DE ESTAÇÃO

6.1. DADOS DA ESTAÇÃO FIXA

OBS.: ASSINALE CASO A ESTAÇÃO SEJA NO MESMO ENDEREÇO DE