Historico

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Histórico do Paciente |
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Data de início:____/____/______ |
Nome: Idade: _____Fones:_________________________/____________________ |
Escolaridade: Profissão:___________________ |
EstadoCivil:__________________ Religião: ___________________ |
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E-mail:______________________________________________________ |
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* Motivos da consulta: |
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* Outras Queixas: |
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|* Histórico do Quadros: |
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* Tempo |
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* Forma de Início |
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* Sintomas Principais: |
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* Hobbies, Interesses Especiais ehabilidades: |
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* Práticas de Esportes: () Sim () Não |
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Se sim, Modalidade(s): |
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Freqüência: [] Raramente [] Uma vez/semana[] Várias Vezes |
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* Hábitos alimentares: |
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Números de refeições por dia: ___________________ Horários:________________________ |
Tipos de alimentos preponderantemente nasprincipais refeições: |
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* Tem realizado exames médicos de rotina? |
()-Sim (Motivo) () Não |
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Se sim, áquanto tempo realizou o último exame? |
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* Histórico de Doenças: |
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* Internações Hospitalares: [] Sim (Motivo) ___________________ [] Não |
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* Problemas de saúde(Atualmente): |
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[]-Obesidade Peso Atual: |
[]- Diabetes |
[]-problemas de fígado |
[]-queixas urinárias (ardência, retenção) |
[]-problemas de Estômago (azia, queimação,ulcera) |
[]-problemas de intestinos (diarréia, prisão de frente) |
[]-problemas de coração (angina, infarto, taquicardia etc..) |
[]-problemas de tiróide |
[]-pressão alta |
[]-artrite |...
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