Historico de enfermagem

Disponível somente no TrabalhosFeitos
  • Páginas : 5 (1007 palavras )
  • Download(s) : 0
  • Publicado : 17 de dezembro de 2012
Ler documento completo
Amostra do texto
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM












FEIRA DE SANTANA – BA
2012



nome do aluno





Histórico de enfermagem


















FEIRA DE SANTANA – BA
2012
























Nas grandes batalhas da vida, o primeiro passo para a vitória é o desejo de vencer.
Mahatma Gandhi






HISTÓRICO DE ENFERMAGEM


I -IDENTIFICAÇÃO

Nome: E.G.S. Idade: 38anos
Sexo: Masculino Unidade de Internação:Clinica Médica Leito: D 04
Estado Civil: Casado Nº de filhos:02
Profissão:Pedreiro Ocupação:Pedreiro
Escolaridade: Ensino Fundamental Religião: Católico
Naturalidade:São GonçaloProcedência: São Gonçalo
Endereço: Rua Arlinda Cure, nº 116, Centro

II – INFORMAÇÕESSOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO
História clinica: Admitido em 10/12/12, nesta unidadeapós ser atropelado por um carro no qual ocasionou a fratura do fêmur, esta aguardando transferência para o Hospital de São Felix para a realização da cirurgia.
Diagnóstico Médico: Fratura oblíqua do fêmur esquerdo
Queixa Atual:Dor em MIE
Doenças pré-existentes: Hipertensão
Tratamento Anterior: Captopril2 vezes ao dia, hidroclorotiazida 1 vez ao dia
Antecedentes Familiares:Mãe hipertensa e diabética, Pai hipertenso
Alergias: Paciente negou qualquer tipo de alergia

III - EXAME FÍSICO
PA: 130x70 mmhg T: 37,2ºC
P: 80 bpm Características:Cheio e regularR: 27mrpm Padrão Respiratório: Eupinéico
Peso: 82 kg Altura: 1,73 cm (SIC) IMC:27,42 Kg/m^2
Circ. Abdominal: 96 cm Tipo Morfológico: Normolíneo.
Estado Nutricional: Nutrido
Nível de consciência: Consciente, alerta e orientado no tempo e espaço, memorias preservadas, respondendo bem às solicitações verbais.

Atividades Motoras(Macha, Postura, movimentação): Deambula com auxilio de muletas (D e E). Postura sofrível sentado em posição ortostática, não apresenta movimentos involuntários.

Pele: Íntegra, turgor e elasticidade conservados; anictérica, acianótica, textura lisa, temperatura e sensibilidade conservadas.

Anexos ou Fâneros: Cabelos: negros, curtos,bem distribuído e opacos. Pêlos: Bem distribuído e emquantidade razoável. Unhas: pequenas, convexas, lisas, róseas e brilhantes.

Cabeça (crânio, olhos, ouvidos, nariz, boca):Cabeça: Normocefálico, ereto e em equilíbrio.Face:Simétrica, mímica facial conservada. Olhos:Acuidade e campo visuais conservados; ausência de lente corretiva ou processo inflamatório.*esclerótica: anictéricas, acianóticas e hidratadas *pupilas: fotorreagentes, isocóricas. Coloraçãoconservada na conjuntiva; Córneas Conservadas. Ouvidos: Ausência de nódulos, secreção, prótese, processo inflamatório ou infecções. Acuidade auditiva conservada. Nariz: Ausência de lesões, secreção ou sujidade. Boca:Ausência de halitose.*gengiva: normocoradas, ausência de processos inflamatórios ou infecciosos.*língua:Ausência de sujidade, lesões ou deformidades, rósea.*dentes:conservados, ausênciade prótese,

Pescoço: Mobilidade conservada. Ausência de rigidez de nuca. Tireóide e gânglios impalpáveis. Traqueia móvel; carótida palpável( batimento rítmico) e não visível; jugulares não visíveis e impalpáveis.

Tórax: Simétrico, plano, mamas simétricas, ausência de glândulas sebáceas.
Aparelho respiratório:
Palpação:Expansibilidade, elasticidade e sensibilidade conservadas, ausência depontos dolorosos, presença de frêmito toraco-vocal
Percussão: Som claro pulmonar audível em toda extensão.
Ausculta: MVBD, ausência de RA sobrepostos.

Aparelho Cardiovascular
Inspeção: Ictus cordis não visível
Palpação:Ictus cordis palpáveis no 5º eie, com extensão de duas polpas digitais.
Ausculta: Bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas em todos os facos, ausência de sopro,...
tracking img