Heranças deixadas pelos negros índios e brancos para a

Nome:______________________________________________________________________
Gênero:
Idade:___________________
Serores:
( ) Divisão de ensino ( )secretaria geral
( ) financeiro ( ) contas a pagar
( ) RH ( ) biblioteca
( ) secretaria da pós graduação ( ) clinica escola
( ) escola segurança ( ) inspetoria
( ) Outros: _____________________________

MÓDULO II
DADOS ANTOPOMÉTRICOS
PESO: ________KG
ALTURA: _______cm

IMC: _________KG/m²
Classificação do IMC: _________________________________
Circunferência da cintura: ____________________

MÓDULO III
HISTÓRICO CLÍNICO
Você tem alguma das seguintes patologias?
Diabetes ( )sim ( )não
Tipo (1 ou 2): __________ Há quanto tempo: ____________
Faz uso de insulina: ___________
Tipo de insulina: (ação rápida ou prolongada): _____________
Horário:__________
Números de unidades por dia: ______________________
Tratamento: ( )dieta ( )dieta + insulina ( )dieta + hipoglicemiante oral hipertensão ( ) sim ( )não
Há quanto tempo: __________________ Usa medicamento: ( )sim ( )não
Quais? _____________________________________________________________
Dislipidemia ( )
Cardiopatias ( )
Como é o seu funcionamento intestinal?
( )regular ( )irregular Você sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias?
( )sim ( )não

MÓDULO IV
HISTÓRIA FAMILIAR
Você tem casos na família de alguma das seguintes patologias?

( )diabetes ( )hipertensão ( )doenças cardiovasculares ( )obesidade ( )outra. Qual? ________________________

MÓDULO V
HÁBITOS GERAIS
Faz uso de alguma droga lícita: ( ) fumo ( )álcool
Álcool:
Há quanto tempo? __________ Tipo e Quantidade: