Gastrite

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  • Publicado : 19 de novembro de 2012
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Sistematização da Assistência de Enfermagem

IDENTIFICAÇÃO
Nome: A.C.B.
Ocupação: Vendedor.
Idade: 42 anos
Sexo: Masculino
Cor: Branco
Naturalidade: Guarapuava
Estado Civil: Casado
Filhos: Dois
Religião: Católica
Grau de Instrução: 2º Grau completo.
Motivo de chegada a unidade de saúde: Refere “azia, queimação, mal estar e vômito”. Relata que não consegue se alimentar
Cirurgiasanteriores: Nenhuma
Diagnóstico médico: Gastrite

HABITAÇÃO: ( x ) CASA ( ) APTO ( x ) PRÓPRIA ( ) ALUGADA
( ) ALVENARIA ( x) MADEIRA ( x ) ÁGUA ENCANADA ( ) FOSSA SEPTICA
( x ) LUZ ( x ) COLETA DO LIXO
ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES FISIOLÓGICAS:
Atividade física: Não pratica atividade Lazer: Não tem
Alimentação: Se alimenta muitobem. Come de tudo.
Hidratação: 1litro por dia.

Eliminações: ( ) tosse ( ) espirros ( ) coriza ( ) expectoração ( ) sudorese
( ) vômitos ( x ) diurese ( x) evacuações
Frequência, volume e aspectos, segundo relato do paciente: Diurese grande volume, amarelo escuro. Evacuação com textura, aspecto e odor adequado.
Regulação Hormonal: Nada consta
Grupo sanguíneo: AFator RH: positivo
Alergias: Sem história de alergia
Disfunção sexual: Mantém relação sexual com sua esposa.



Histórico-QD
Paciente com diagnóstico médico de: Gastrite.

História patológica pregressa
Paciente relata que à 1 ano foi diagnosticado com a doença, depois de avaliação médica.

História patológicafamiliar
Pai e mãe hipertensos.

História patológica atual
Em relação à patologia, paciente relata que à aproximadamente 1 ano começou a sentir forte queimação, náuseas e até vômito e que depois de exames foi diagnosticado com Gastrite.

Hábitos de vida diários
Etilismo: Socialmente
Fumante: Sim
Sono: Em torno de 7hrs por noite
Alimentação: Toma café às 06 e 30 hs da manhã, almoça às 12:00 hsapós sair do serviço e janta após às 20 hs; Come diariamente: leite, pão, bolachas, arroz, feijão, carne, macarrão e salada...Informa mastigar e deglutir sem nenhuma dificuldade
Eliminação Urinária: Por volta de 8 vezes ao dia
Eliminação Intestinal: Uma vez por dia



EXAME FÍSICO

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW
ABERTURA DOS OLHOS RESPOSTA MOTORA RESPOSTA VERBAL
Espontânea4 Comando verbal 6 Orientada 5
Comando Verbal 3 Localiza estímulo doloroso 5 Desorientada/confusa 4
á dor 2 Flexão normal a dor 4 Inapropriada emite palavras 3
Sem resposta 1 Flexão anormal a dor 3 Incompreensível emite sons 2
Extensão 2 Sem resposta 1
Sem resposta 1
Soma total: 15
-Peso: 81kg
-Altura: 1,80 m
- Nível de Consciência: Consciente, calmo, comunicativo
- EstadoGeral: Hidratado, corado. Pele integra, sem lesões
- SSVV: PA: 120x80mmHg/ FC: 70bpm/ FR: 20rpm/ T: 36ºC
- Cabeça: Cabelos: curtos, liso, limpo, penteado; couro cabeludo limpo; ouvido: presença de cerúmen
- Face: Olhos: cor da íris verde claro, pupilas isocóricas, fotorreagentes, Mucosas oro - palpebrais coradas, sem dificuldade de mastigação, pele: corada; dentição natural sem presença decáries.
- Voz e Fala: Normal.
- Cervical: Pulso carotídeo rítmico.
- Tórax: Simétrico, expansível, ausculta pulmonar normal, ausculta cardíaca rítmica.
- Abdômen: Plano, indolor a palpação, ausculta abdominal com RHA positiva, percussão timpânica.
- MMSS: Sem restrição de movimentação, sem lesões, perfusão tissular normal, hidratado.
- MMII: Sem restrição de movimento, sem lesões, hidratado.MEDICAMENTOS UTILIZADOS

Omeprazol-2 comprimidos toda manhã em jejum.

Indicação: Tratamento da úlcera duodenal, úlcera gástrica, esofagite de refluxo, síndrome de Zollinger-Ellison e pacientes refratários a outros tratamentos.
Precauções: Biodisponibilidade aumentada em pacientes com cirrose hepática, mas não há relatos do aumento da toxicidade.
Reações adversas: Cefaléia, vertigem,...
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