Formulário de Requerimento de Registro

Autenticação mecânica

REQUERIMENTO PARA REGISTRO

AVERBAÇÃO

(assinale com um x)

1. DADOS DO REGISTRO (Não Preencher – a cargo da Instituição)
REGISTRO Nº.

1.1 CÓDIGO DO VALOR:

LIVRO

_________________
Local

FOLHA

____/____/_____
Data

__________________________________________
Assinatura do Agente Público pelo Registro

2. INFORMAÇÕES SOBRE A OBRA INTELECTUAL (a serem preenchidas pelo(s) requerente(s))
2.1 TÍTULO DA OBRA
2.2 Gênero da Obra (marque com um x na coluna da esquerda):

Poema

Antologia

Conferência

Ensaio

Mapa

Religioso

Argumento (audiovisual)

Conto

Fotografia

Místico/esotérico

Romance

Artigo

Crônica

Guia

Monografia

Roteiro (audiovisual)

Autobiografia

Desenho

História em Quadrinhos

Música

Teatro

Biografia

Design de Website

Literatura Infantil

Novela

Técnico

Cartaz/folder/panfleto

Dicionário

Letra de Música

Periódico (jornal, revista)

Tese

Comics
Didático
Livro-jogo (RPG)
Personagem
2.3 A OBRA intelectual é: ( ) Publicada ( ) Inédita
2.4 Número total de páginas da Obra:
2.5 PARA OBRA INTELECTUAL PUBLICADA (os dados a seguir são informados quando a obra for publicada)
EDITOR (A)
NÚMERO DA EDIÇÃO

Outros

GRÁFICA
ANO

LOCAL DA PUBLICAÇÃO

VOLUME/SÉRIE

2.6 Os campos a seguir são preenchidos somente por requerente(s) que deseja(m) realizar uma AVERBAÇÃO a um REGISTRO já existente:
REFERENTE AO REGISTRO Nº. _______ QUAL A ALTERAÇÃO REALIZADA: ( ) Supressão de Conteúdo ( ) Acréscimo de conteúdo ( )

Mudança de Título ( ) Averbar Transferência de Titularidade ( ) Publicação da Obra ( ) Outros a especificar: _________________
3. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO (informações a serem preenchidas pelo(s) requerente (s))
NOME
N° IDENTIDADE (com órgão

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ

NATURALIDADE

OCUPAÇÃO

GRAU DE INSTRUÇÃO

NOME DA MÃE

NACIONALIDADE

expedidor)

PSEUDÔNIMO (nome artístico)
(quando houver)