Formulário de Incapacidade funcional na Síndrome do Túnel do carpo

Formulário de Incapacidade funcional na Síndrome do Túnel do Carpo (nervo mediano)

Escala de gravidade dos Sintomas
As questões a seguir referem-se aos sintomas de um período típico de 24h durante as duas últimas semanas

Qual é a intensidade da dor na mão ou no punho à noite? 1.
2.
3.
4.
5.

Não sinto dor na mão ou no punho à noite
Dor leve
Dor moderada
Dor intensa
Dor muito intensa

Com que frequência a dor na mão ou no punho o despertou de noite nas duas últimas semanas?
1.
2.
3.
4.
5.

Nenhuma vez
Uma vez
Duas ou três vezes
Quatro ou cinco vezes
Mais de cinco vezes

Em geral, você sente dor na mão ou no punho durante o dia?
1.
2.
3.
4.
5.

Nunca sinto dor durante o dia
Sinto dor leve durante o dia
Sinto dor moderada durante o dia
Sinto dor intensa durante o dia
Sinto dor muito intensa durante o dia

Com que frequência você sente dor na mão ou no punho durante o dia?
1.
2.
3.
4.
5.

Nunca
Uma ou duas vezes por dia
Três a cinco vezes por dia
Mais de cinco vezes por dia
A dor é constante

Em média qual a duração do episódio de dor durante o dia?
1.
2.
3.
4.
5.

Nunca sinto dor durante o dia
Menos de 10 min
10 a 60 min
Mais de 60 min
A dor é constante durante todo o dia

Você sente dormência (perda de sensibilidade na mão)? 1.
2.
3.
4.
5.

Não
Sinto entorpecimento leve
Sinto entorpecimento moderado
Sinto entorpecimento intenso
Sinto entorpecimento muito intenso

Você sente fraqueza no punho?
1.
2.
3.
4.
5.

Não
Fraqueza leve
Fraqueza moderada
Fraqueza intensa
Fraqueza muito intensa

Você tem a sensação de formigamento na mão?
1.
2.
3.
4.
5.

Não
Formigamento leve
Formigamento moderado
Formigamento intenso
Formigamento muito intenso

Qual a intensidade da dormência (perda da sensibilidade) ou formigamento à noite?
1.
2.
3.
4.
5.

Não sinto dormência ou formigamento à noite
Leve
Moderada
Intensa
Muito intensa

Com que frequência você