filosofia

EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL

I - IDENTIFICAÇÃO

NOME:________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­________________________________________________________
SEXO:__________DN:_____/_____/_____CARGO:____________________________________________CPF:_______________________________IDENTIDADE:_______________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________ Nº _______________
BAIRRO:­­­­ _______________________________________ TELEFONE:____________________________

II - QUESTIONÁRIO

1. Você toma algum remédio, faz algum tratamento de saúde? ( ) Sim Não ( ) Qual? _______________________________________________________________ 2. Você apresenta alguma deficiência auditiva ou visual? ( ) Sim Não ( ) Qual? _______________________________________________________________

3. Você apresenta alguma deficiência física? ( ) Sim Não ( ) Qual? _______________________________________________________________
4. Você já sofreu desmaios, tonturas, convulsões, vertigens, sonolência diurna, insônia? ( ) Sim Não ( ) 5. Você já necessitou ou faz algum tratamento psiquiátrico? ( ) Sim Não ( ) 6. Você apresenta alguma doença que necessita acompanhamento ambulatorial como: diabetes, problemas cardíacos, hemofilia, insuficiência renal, problemas neurológicos, pulmonar ou outras? ( ) Sim Não ( ) Qual? ____________________________________________________________
7. Regularmente você sente dores nas articulações, tendões, músculos e nervos? ( ) Sim Não ( ) 8. Regularmente você sente dores nas mãos, joelhos e coluna? ( ) Sim Não ( )

9. Você já fez ou faz uso de medicamentos ou substâncias entorpecentes? ( ) Sim