Ficha entrega de epi

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SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO

Nome:
Setor:
Chapa:
Função: Carimbo do CGC

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO,SUBSTITUIÇÃO E/OU DEVOLUÇÃO DE EPI
Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente após orientação de uso e aplicação realizada pela
, o(s) Equipamento(s) deProteção Individual abaixo descrito(s) e designados por EPI,
o(s) quais obrigo-me a usar sistematicamente em meu trabalho, que atenderá a exigência da NR 6, item 6.6 e 6.7 da
Portaria3.214/78 do Mtb.
Declaro ainda, ter ciência de que:

a) O(s) EPI(s) deverá(ão) ser utilizado(s) unicamente para o fim que se destina(m).
b) Qualquer alteraçãoque o(s) torne(m) parcial ou totalmente danificado(s), deverão ser por mim comunicada à minha
empregadora.
c) A falta de uso por mim do(s) EPI(s) fornecido(s) pela minhaempregadora constitui ato faltoso sujeito às sanções
disciplinares previstas na legislação, no Regulamento Interno e nas normas de Segurança do Trabalho da Empresa,
aplicáveis aoassunto, inclusive e, especialmente, à demissão por justa causa, Artigo 158 combinado com a Aliena H
do Artigo 482 da CLT.
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda econservação do(s) EPI(s) que me for(em) entregue(s).
e) A minha empregadora fica, expressamente autorizada a descontar dos meus salários, gratificações e quaisquer
remunerações,bem como das indenizações, o(s) valor(es) do(s) EPI(s) que por ventura eu danificar culposa ou
dolosamente, extraviar e/ou devolver a mesma para substituição, ou por ocasião de qualquertipo de afastamento
do emprego ou desligamento dele.
Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos da presente, razão pela qual a assino nesta data por...
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