Ficha de investigação de acidente de trabalho

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
NOME DO ACIDENTADO:__________________________________________________
TRABALHA A QUANTO TEMPO NA FUNÇÃO:___________________________________
DATA DOACIDENTE:______________________HORA DO FATO:___________________
TIPO DE ACIDENTE: _____________________________________________________
DIAS DEAFASTAMENTO:___________________________________________________
LOCAL DO ACIDENTE:_____________________________________________________
SETOR:____________________________________________________________

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DIA DASEMANA______________________________________________________

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À QUANTO TEMPO O FUNCIONÁRIO TRABALHAVA NESTE DIA:____________________
TESTEMUNHAS:____________________________ E ____________________________
TREINAMENTOAPH:_____________________________________________________
FUNCIONARIO TRABALHA SOZINHO:_________________________________________
RECEBEU TREINAMENTO PARA DESEMPENHAR A FUNÇÃO:_______________________TREINAMENTO ESPECÍFICO:________________________________________________
POSSUIA EPI’S:___________________________________________________________
OS EPI’S ESTAVAM EM CONDIÇÕES DEUSO:___________________________________
RESPONSÁVEL DO SETOR ESTAVA PRÓXIMO:__________________________________
ATOS INSEGUROS:________________________________________________________
CONDIÇÕESINSEGURAS:__________________________________________________
COMO ERA O COMPORTAMENTO DO FUNCIONÁRIO:___________________________
HOUVE LESÃO: ONDE:_____________________________________________________
HOUVE FRATURA:ONDE:__________________________________________________

ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS PELA INVESTIGAÇÃO:
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Relatório deacidente de trabalho
Data: 17 de setembro de 2010,
Local, Belo Horizonte
Empresa: Utramig Vigilância Armada LTDA
FATO
Por volta de 04:20 horas da madrugada, Sr. Julio da Silva, encontrava-se em seu...
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