Ficha de epi

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TERMO DE RESPONSABILIDADE
FORNECIMENTO E USO DE EPI – Equipamento de Proteção Individual
SMS LABIORE CONSULTORIA LTDA

1 - NOME DO FUNCIONÁRIO

2 – MATRÍCULA

3 –FUNÇÃO

4 – DATA DE ADMISSÃO

3 - SETOR
5 – DATA DE DEMISSÃO

DECLARO ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual - EPI’s., abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 167 daCLT, com redação dada pela
Lei Federal n° 6.514/77, objetivando proteger minha integridade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurídicamencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME a utilizá-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o
não uso incorrerá contra a minha pessoa emato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservação, uso correto, e a
devolução ao SESMT em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando aempresa e autorizando o desconto da minha remuneração no caso de perda,
extravio ou danos por uso incorreto (art. 462, parágrafo 1°, da CLT), e, a comunicação ao superior hierárquico ou Técnico emSegurança do Trabalho caso ocorra
qualquer alteração que o torne impróprio para o uso.
DATA
ENTREGA

MOTIVO
QTD

A = ADMISSÃO
DATA

DESCRIÇÃO

S = SUBSTITUIÇÃO
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

CAnº

A

M = MANTIDO EM USO

S

M

P

D

O

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

DEVOLUÇÃO
DATA

VISTO
FUNC.

P = PERDA
D = DOLO
O= OUTROS
Será assinalado o motivo M sempre que novencido do prazo máximo de
substituição quando o EPI apresentar-ser em prefeito estado de uso e conservação.
Na ocasião ele será vistoriado e liberado para permanecer em uso.

DATA
ENTREGA

QTDA = ADMISSÃO
DATA

DESCRIÇÃO

S = SUBSTITUIÇÃO
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

CA nº

MOTIVO
A

M = MANTIDO EM USO

S

M

P

D

O

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

DEVOLUÇÃO
DATA...
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