Ficha de avaliação

1.0 1.1 Nome : ________________________________________________________________

1.2 Data de nascimento : ____/____/____

1.3 Idade : ________

1.4 Altura : ________

1.5 Peso : __________

1.6 Naturalidade: ____________________________-______

1.7 Sexo : ( ) F ( ) M

1.8 Estado Civil : _____________

1.9 Ocupação atual : _______________________________

1.10 Escolaridade : _____________________________

1.11 Endereço:______________________________________________________________________ Bairro : __________________ Cidade : ______________________ - ______

1.12 Telefone : ___ ______________________ E mail : ____________________________

2.0 2.1 Contribuição na renda familiar 2.2 Condição de moradia: ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) outros: _____________ 2.3 Saneamento básico: ( ) Rede de Esgoto ( ) Energia elétrica ( ) Agua encanada 2.4 Meio de transporte : _____________ 2.5 História Social: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Drogas Outras: ___________________ 2.6 Antecedência pessoal: ( ) Cirurgia _____________ ( ) Doença ____________________ 2.7 Antecedência Familiar: ( ) Câncer de ________________ ( ) Cardiopatia ( ) Hipertensão arterial ( ) Pneumopatia ( ) Nefropatia ( ) Diabetes 2.8 Acesso a serviços de saúde : ( ) sim, qual? _____________ ; ( ) não 2.9 Quantas refeições por dia? ___________ 2.10 Auxilio alimentação: ( ) sim, qual? _________ ( ) não 3.0 Ambiente de trabalho 3.1 Como é a relação com os superiores : ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim 3.2 Existe espaço para opiniões ( ) Sim ( ) Não 3.3 Existe coletividade ( ) Sim ( ) Não 3.4 O que acha do ambiente de trabalho visando relações : _____________________________________ ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim 3.5 O que gostaria de