Ficha de avaliação- fisioterapia mastectomia

FICHA DE AVALIAÇÃO

Data da Avaliação:______________
Nome:___________________________________________________________________
Idade:___________ Data de Nascimento:_______________Profissão:________________
Endereço:________________________________________________________________
Telefone:__________________ Estado Civil:_________________Cor:_______________

ANAMNESE:
Queixa Principal:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da doença atual e pregressa:___________________________________________
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Data da Cirurgia:_______________
Hemitórax Cirurgiado: ( ) D ( ) E ( ) Ambos
Técnica: ( ) mastectomia radical à Pattey ( ) mastectomia radical à Madden ( ) Quadrantectomia ( ) Dissecção axilar
Realizou radioterapia ou quimioterapia antes da cirurgia(
( ) sim
( ) não
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR
|Menopausa |Idade |( ) Não |
|Amamentação |( )Sim |( ) Não |
|Caso de Câncer de mama familiar |( ) Sim |( ) Não |
| |Parentesco: | |

EXAME FÍSICO
F.R. :______________
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO:
|Cicatriz |sinais