Ficha de avaliação fisio neuro

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Dr ____/____/_____
Crefito:

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICANome:_________________________________________________________________
Idade:_________________ Sexo:________________ Cor:_______________________ Profissão:_______________________________ Função:________________________Endereço:______________________________________________________________
Estado civil:_________________________ Telefone:___________________________
Data da reavaliação:______________________________________________________ DiagnósticoClínico:______________________________________________________
______________________________________________________________________

História Clínica
QueixaPrincipal:________________________________________________________ HDP.________________________________________________________________________________________________________________________________________H.DA._______________________________________________________________________________________________________________________________________ História Familiar (H.Far.):_________________________________________________ História Social(H.S.): [ ] Álcool [ ] Fumo [ ] Ativ. Física [ ] Sedentário [ ] Orteses
Distúrbios associados: Afasia: [ ] Expressão [ ] Recepção [ ] Wernick [ ]
Examescomplementares:__________________________________________________
______________________________________________________________________
Patologias Associadas:__________________________________________________________________________________________________________________________
Medicação:___________________________________________________________________________________________________________________________________

Exame Físico

·Inspeção
- Lateralidade: direita / esquerda
- Destro [ ] Canhoto [ ]
- Consciência: Alerta [ ] Estupor [ ] Coma [ ]
- Estado afetivo: Inquieto [ ] Apático [ ] Deprimido [ ] Exaltado [ ]...
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