Ficha de avaliação cardiorrespiratória

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FICHA DE AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
ANAMNESE NomeCompleto:................................................................................................................................................. Estado Civil: ( )Solteiro ( )Casado ( )Convivente ( )Viúvo ( )Divorciado ( )Outros Gênero: ( )F ( )M Data de nascimento: ___/___/____ Idade:........ anos completosProfissão:................................................................................ Endereço:................................................................................ UF:.......... Telefone: ( ) ____-_____ Aborto: ( )S ( )N Grau de parentesco:.................................. Cidade:.......................................................

Filhos: ( )S ( ) NCuidador:................................................................................ Escolaridade:.......................................................................... Renda Familiar: ( )Menos de um salário mínimo

( )1 a3 salários mínimos

( )Mais de 3 salários

HISTORIA CLINICA: Queixa principal: ( )Dor Torácica ( )Síncope ( )Dispnéia ( )Tosse ( )Angina ()Outro:................................................................ Intensidade:........................................................... Irradiação:............................................................. Postura depiora:................................................... Manifestação associada:.......................................

Inicio:...........................................................................Localização:................................................................. Tipo de dor:................................................................. Postura demelhora:....................................................

HDA:.......................................................................................................................................................................
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