Ficha de Admissão Psiquiátrica

Paciente:

ADMISSÃO EM 14/07/2014
1. RELATO DE EXPERIENCIA PREGRESSA COM DROGAS:
a. Uso experimental ou recreativo:
Álcool ( ) Tabaco ( ) Cocaína( ) Crack ( ) Maconha ( ) Medicamentos( )
Outras ( ):_______________________________________________________
b. Uso frequente e não compulsivo:
Álcool ( ) Tabaco ( ) Cocaína( ) Crack ( ) Maconha ( ) Medicamentos( )
Outras ( ): ______________________________________________________
c. Uso abusivo e nocivo:
Álcool ( ) Tabaco ( ) Cocaína( ) Crack ( ) Maconha ( ) Medicamentos( )
Outras ( ): ______________________________________________________
d. Dependência:
Álcool ( ) Tabaco ( ) Cocaína( ) Crack ( ) Maconha ( ) Medicamentos( )
Outras ( ): ______________________________________________________

2. ESTADO APARENTE NO ATO DE INTERNAÇÃO
a. ( )Intoxicado por Droga(s):__________________________________________
b. ( )Abstinente por Droga(s):_________________________________________
c. ( )Estável (sem intoxicação/abstinência por Drogas):____________________
d. ( )Outro:________________________________________________________
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3. NO ATO DE INTERNAÇÃO PREENCHE CRITERIOS DE ABUSO PARA ALGUMA DROGA:
a. ( )Não Preenche critérios para nenhuma droga
b. ( )Uso recorrente resulta em perceptível fracasso em cumprir obrigações importantes no trabalho, escola ou casa.
Droga (s):________________________________________________________
c. ( )Uso recorrente apesar da percepção de consequente perigo físico, problemas legais, sociais ou interpessoais.
Droga (s):________________________________________________________
d. ( )Sem sinais de abuso, porem:____________________________________
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4. NO ATO DE INTERNAÇÃO PREENCHE CRITERIOS DE DEPENDENCIA PARA ALGUMA DROGA:
a. ( )Não Preenche critérios para