Ficha clinica gonartrose

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  • Publicado : 3 de dezembro de 2012
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Legenda:
D1- Dor na face anterior do joelho direito;
D2- dor na face anterior do joelho esquerdo;

Legenda:
D1- Dor na face anterior do joelho direito;
D2- dor na face anterior do joelho esquerdo;


Ficha de avaliação Músculo -Esquelética

P.U | |
D1
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D2
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D1
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Nome: L.A.S
Idade: 81 anos
Telefone:
Sexo: Feminino
Raça: Caucasiano
Estado civil: ViúvaMorada:
Profissão: Reformada (doméstica)
Ocupação dos tempo livres: Fazer renda e ler
Regime de atendimento: Segunda a sexta
Fisioterapeuta responsável: Cristina Neves
Fisioterapeuta estagiária responsável: Joana Eira
Diagnóstico: Gonartrose Bilateral
Início do tratamento: 19-10-2012

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Exame Subjectivo:
1- Históriaclínica actual: A paciente no dia 21 de Dezembro de 2011 dirigiu-se às urgências do hospital devido a uma queda, nos degraus das escadas de sua casa. Já tinha sofrido algumas quedas com traumatismos, quedas de desequilíbrio. Apresentava um défice de mobilidade, cefalia, tonturas que só aliviavam quando a paciente se encontrava de olhos fechados e em repouso. Realizou exames, onde foi orientada parauma consulta de fisiatria e onde começou a realizar fisioterapia até aos dias de hoje.

2- Antecedentes pessoais:
* Atrite reumatóide;
* Hiperuricémia;
* Dislepedémia;
* Osteoatrose;
* Nódulos na mama direita (nódulo densamente calfificado);
* Arritemia cardíaca;

3- Antecedentes Familiares:
* Problemas cardiacos;
* Cancro do peito;
*Atrite reumatóide;

4- Questões especiais:

Alergias: Não apresenta;
Hábitos tabágicos e alcoolicos: Não tem;
Visão: Usa óculos;
Audição: Apresenta alguma dificuldade;




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Exame Objectivo
1- Medicação:
* Darmecetamol;
* Omeprazol;
* Tramal retart 150mg;
* Plaquinol 400mg;
* Fos avance;
*Cálcio vita D3 ratiopharm;
* Ulcermin;
* Parloded 5mg;
* Lanoxin;
* Acfol.

2- Meios Complementares de diagnóstico:

RX no dia 6 de Junho de 2012. No estudo radiológico do joelho esquerdo, em incidência AP, observamos sinais de gonartrose evoluída com quase total desaparecimento da entre linha articular no compartimento externo da fémur-tibial e com um marcado grau deexclerose sub-condral do prato tibial interno com osteofitose do prato tibial e do condilo femural interno.

3- Sintomatologia/ queixas

* Dor na escala de EVA:





Escala visual analógica (EVA)

Legenda: A dor foi avaliada segundo Eva (0/10), classificando a dor como grau de intensidade 7, na face anterior dos joelhos, no dia 9 de novembro de 2012. Existe dor irradiadapara a face lateral da perna direita, o início desta foi gradual.
* Comportamento da dor
* O que agrava: marcha, em algumas AVD’s (calçar e vestir);
* O que alivía: Repouso;



4- Inspeção:
Estado da pele: Pele hidratada;
Sinais inflamatórios: Apresenta sinais inflamatórios;
Edema: Apresenta edema nos joelhos e no tornozelo, realacionado com problemas decirculação (linfadema);
Cicatriz: Cicatriz localizada na parte externa do segmento proximala da perna. Sem aderências, com boa aparência e com um tom de pele normal, é longitudinal.
Espaçamento sinovial: Apresenta espaçamento sinovial;
Sintomas: Crepitação patelofemoral, sentida pela mão espalmada sobre a face anterior do joelho;

5- Avaliação postural-------------------------------------------------
Vista anterior:
* Ombros anteriorizados;
* Tórax escavado;
* Cotovelo em valgo (carry angle 5º);
* Joelho em varismo - Tíbia em rotação lateral (músculo responsável: solear, biceps femural, fáscia lata);
* Hállux valgo- desvio lateral do grande dedo (músculo responsável: extensor curto do hálux, adutor oblíquo do hállux, adutor transverso do hállux;
* Pé plano...
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