Ficha clínica

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Licenciatura de Ciências da Nutrição
Nutrição e Dietoterapia I

Ficha Clínica

Nome Completo: _____________________________________________________________
Data de Nascimento:__/__/___Idade: ___
Estado civil:_________________
Morada:_____________________________________________________________________
Telefone para contacto:________________Profissão:____________________

Alguma vez teve acompanhamento nutricional? Se sim, porque não continuou?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que o trouxe à consulta de nutrição?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais são os seus objetivos?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Histórico Clínico

Tem alguma patologia?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tem algum antecedente familiar com patologias?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Hábitos/ Estilos

Administraçãode medicamentos? __________________________________________
Fuma? ______
Bebidas alcoólicas? _______
Faz exercício físico? _______
Se sim, quantas vezes e onde?___________________________________________________
Hábito intestinal? _____________________________________________________________
Problemas de mastigação? _____________________________________________________
Horas de sono?...
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