Ficha clínica

287 palavras 2 páginas

Licenciatura de Ciências da Nutrição
Nutrição e Dietoterapia I

Ficha Clínica

Nome Completo: _____________________________________________________________
Data de Nascimento:__/__/___ Idade: ___
Estado civil:_________________
Morada:_____________________________________________________________________
Telefone para contacto:________________
Profissão:____________________

Alguma vez teve acompanhamento nutricional? Se sim, porque não continuou?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que o trouxe à consulta de nutrição?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais são os seus objetivos?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Histórico Clínico

Tem alguma patologia?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tem algum antecedente familiar com patologias?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Hábitos/ Estilos

Administração de medicamentos? __________________________________________
Fuma? ______
Bebidas alcoólicas? _______
Faz exercício físico? _______
Se sim, quantas vezes e onde? ___________________________________________________
Hábito intestinal? _____________________________________________________________
Problemas de mastigação? _____________________________________________________
Horas de sono?

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