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SISTEMA DE FARMACOVIGILÂNCIA
NOTIFICAÇÃO EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO
Central de Atendimento Farmacovigilância Eurofarma: 0800-7043876

Preenchimento Exclusivo pela Farmacovigilância Eurofarma
Código relato

PV Colaborador:
Setor:

Tel.: (

Data de recebimento do relato

)

____/____/____
I. INFORMAÇÕES SOBRE O EVENTO ADVERSO
FORMULÁRIO MODELO CIOMS

1. PACIENTE
(iniciais)

2. DATA DE NASC.

3. IDADE

4. OUTROS

5. SEXO

Peso:

FF Masc.

Alt.:

____/____/____

FF Fem.

6. DATA DO EVENTO
Início: ____/____/____
FF Gravidez

Final: ____/____/____

8. DESCRIÇÃO DO EVENTO (incluindo dados laboratoriais relevantes)

7. EM CASO DE EVENTO
GRAVE, ASSINALAR
CONSEQUÊNCIA(S):
FF Óbito
FF Hospitalização necessária ou prolongada
FF Incapacidade persistente ou permanente
FF Ameaça à vida
FF Anomalias congênitas
FF Clinicamente relevante

9. RELAÇÃO CAUSAL ENTRE O USO DO MEDICAMENTO
E O APARECIMENTO DO EVENTO ADVERSO (segundo o relator)

10. EVOLUÇÃO DO PACIENTE
FF Recuperado

FF Desconhecido

FF Certa

FF Possível

FF Condicional

FF Recuperado com sequela

FF Óbito. Especificar causa:

FF Provável

FF Improvável

FF Não relacionada

FF Não recuperado

_________________________________

II. INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO SUSPEITO
11. NOME DO MEDICAMENTO SUSPEITO
14. VIA DE ADM.

12. LOTE

15. DOSE DIÁRIA

16. INDICAÇÃO DE USO

13. O EVENTO ADVERSO CESSOU COM
A INTERRUPÇÃO DO MEDICAMENTO?
FF Sim. Especifique_________________________
FF Não
FF Não se aplica

17. PERÍODO DO TRATAMENTO

18. DURAÇÃO DO TRATAMENTO ATÉ INÍCIO DO EVENTO

Início: ____/____/____

19. HOUVE REINTRODUÇÃO DO PRODUTO?
FF Sim. Especifique_________________________
FF Não

Final:____/____/____

FF Não se aplica
III.