Exemplos de diagnosticos

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1. A.N.M., 70 anos, solteira, 5 filhos, católica praticante, analfabeta, fumou durante 53 anos e parou há uma semana, nega etilismo. Hipertensa, faz uso contínuo de captopril e refere ter enfisema, com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Foi internada com queixa de fraqueza, dispneia e tosse produtiva persistente. No exame físico constatou-se a paciente consciente, quedeambula com auxílio, e possui pele e mucosas hipocoradas; apresentou MMSS frios com leitos ungueais pouco cianóticos; tórax simétrico, movimento respiratório torácico, amplitude superficial, taquidispneica, roncos embrônquios e crepitações bibasais e diminuição da expansibilidade. Constatou-se ainda extremidades com perfusão periférica maior que três segundos, pulsos rítmicos.

2. A L S, pacientefeminina, 78 anos, branca, viúva, cinco filhos (parto normal, sem abortos, último filho aos 42 anos). Aposentada (trabalhou desde pequena na lavoura), estudou até o segundo ano do ensino fundamental, católica praticante, relata sentir falta de ir à igreja. Vive em casa de madeira de seis cômodos, com um filho e dois netos. Residência possui água encanada e tratada, energia elétrica, fossa séptica ecoleta de lixo. Não costuma ir ao dentista e faz consultas com médico hematologista a cada dois meses. Procurou o serviço médico em decorrência de “anemia muito profunda” sic. Já esteve internada em outras ocasiões devido a problemas reumatológicos e para hemotransfusão de concentrado de hemácias (realiza hemotransfusão a cada 2 – 3 meses), sem ter se submetido a nenhum procedimento cirúrgico.Antes da internação fazia uso dos seguintes medicamentos: CAPTOPRIL, FURASEMIDA e PREDNISONA. Costuma fazer caminhadas não muito longas (50 – 100 m) devido a limitações causadas pela artrite reumatóide, e trabalhos manuais (brolha, tricô, crochê). Não relata ter vícios (fumo, álcool). Gosta de sair para passear nos vizinhos e de ir as festas da igreja. Antes da internação tinha 10 horas noturnas desono sem uso de sedativos, acorda descansada e bem disposta e dorme um pouco durante a tarde. Tem pouco conhecimento sobre sua patologia e não sente necessidade de esclarecimentos. Diz que sua anemia “já foi por excesso de ferro” sic. Relata não sentir falta de muitas atividades que realizava antes do internamento, não tem grandes preocupações e mostrou-se calma, serena e bastante colaborativadurante toda a entrevista de enfermagem. Relata uma dieta adequada a sua idade e estado de saúde (pouca carne, não faz uso de gordura animal. Muitos vegetais, em especial os de cor verde escuro; muita fruta). No hospital mudou sua dieta devido fortes náuseas. Relata tomar pouco liquido. Teve sua eliminação alterada após a internação (freqüência aumentada 3 – 4 vezes/dia, com fezes pastosas de coramarelada). Tem bom padrão de higiene, banha-se diariamente, escova os dentes duas vezes ao dia.
EXAME FÍSICO DA PACIENTE A.L.S
2.1 Cabeça e pescoço
Cabeça normocefálica arredondada e simétrica, sem lesões, galos ou sulcos. Couro cabeludo íntegro, cabelos grisalhos e secos. Nódulos linfáticos não palpáveis. Narinas desobstruídas, sem desvio de septo, lesões ou pontos dolorosos. Mucosa róseanormohidtratada, vibrissas presentes. Face hipocorada, desidratada, turgor diminuído e presença de pelos na região mentoniana (hirsutismo). Com a presença de rugas normais para a idade Seios paranasais sem sensibilidade a palpação. Cavidade oral com uso de prótese dentária superior e gengiva inferior desdentada, rósea e úmida. Mucosa oral rósea normohidtratada. Notada presença de saburra e pontos roxosna região sub lingual e halitose. Lábios hipocorados e ressequidos. Olhos brilhantes, simétricos, sem nistagno, pálpebras com oclusão normal, conjuntiva palpebral rósea e esclerótica amarelada (ictérica). Pupilas isocóricas fotorreagentes. Acuidade visual diminuída e uso de óculos (miopia e hipermetropia). Terceiro (oculomotor), quarto (troclear) e sexto (abducentre) pares de nervos cranianos...
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