Evolução nutricional- registro em prontuário

EVOLUÇÃO NUTRICIONAL- REGISTRO EM PRONTUÁRIO

O prontuário é uma ferramenta de troca de informações. Ele promove e auxilia na coordenação de atividades de todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente. Mesmo que a comunicação verbal seja importante, ela não substitui a necessidade da documentação. As informações devem ser bem organizadas, passiveis de compreensão de todos os membros da equipe.

PROCEDIMENTOS:
# Deverá ser feito de caneta azul ou preta para ser possível fazer fotocópia caso seja necessário;
# Quando transcrever frases, escrever exatamente conforme relato do paciente e colocar entre aspas;
# Não deixar lacunas ou espaços entre as frases;
# usar somente abreviações que sejam padronizadas;
# Usar linguagem objetiva na escrita;
# Datas todas as entradas no prontuário, de preferência também com hora;
# Assinar e colocar as credenciais (CRN) e/ou carimbo, no final da anotação;
# Não rasurar o prontuário, em caso de erro, passar uma linha sobre o texto incorreto, rubricar e continuar a seguir;
# Documentar todos os procedimentos, bem como alterações. Em caso de não aderência ao tratamento proposto é imprescindível o registro;
# É essencial ser completo, preciso legível, informativo e sucinto. As anotações desorganizadas, superficiais ou ilegíveis refletem no descrédito na competência profissional.

O prontuário é um documento. Não transcrever opiniões pessoais sobre o paciente, familiares, procedimentos de outros profissionais. O uso do registro deve ser EXCLUSIVO ao tratamento do paciente.

Fazer bem feito não basta, é preciso registrar!!!

O que não está escrito no prontuário não aconteceu.

PASSOS PARA A DOCUMENTAÇÃO DO CUIDADO NUTRICIONAL: 1. Revisar o prontuário e anotar as informações pertinentes; 2. Entrevistar o paciente para obter a história profissional; 3. Se necessário, conferir ou obter informações adicionais do prontuário através de outros membros da equipe; 4. Identificar o (s)