Evolução de Enfermagem

10:00 – Admitido na unidade, proveniente do PS, emcadeira de rodas acompanhado pelo vizinho. Informaque sente fortes dores na cabeça e inchasso estomacalapós as refeições além de ambas as pernas inchadas e pesadas. Viúvo, pai e mãe hipertensos, ambosfalecidos de derrame, alimenta-se de 3 refeiçõesdiárias, tem preferência por carne de porco, massas ecomida bem temperada. Ingesta de 1 litro de líquidos por dia entre água e refrigerante. Eliminações: Vesicalde cor amarela clara, 5 vezes ao dia e intestinal de cor escura e odor fétido 1 vez a cada 2 dias, dorme poucocerca de 4 a 6 horas por dia, relata sofrer de insônia eestá sempre tenso. Anda de bicicleta 4 vezes ao diacerca de 12 kilometros, faz uso de bebida alcoólica aosfinais de semana e fuma 25 cigarros diariamente. Fazuso de Rivotril 0,25mg 1 comprimido ao dia via oral,Dulcolax 1 comprimido ao dia via oral. Pacientereferiu ser alérgico à Penicilina e Dipirona, que fazacompanhamento psiquiátrico a 5 anos. Queixa-se dedor na cabeça forte, boca seca, estomago que inchaquando come, pernas inchadas e pesadas. Apresenta-setenso, febril, hiperpnéico, esclerótica oculareshipocoradas, palidez facial, abdômen tenso a palpaçãoem ambos os francos, membros inferioresedemaciados. T: 38,5ºC P: 62 R: 23 PA: 130x70mmHg . Orientado quanto as normas do setor. At. Enf.
Histórico
Paciente do sexo feminino, 55 anos, 80kg, dona de casa, fumante, fez uso depílula anticoncepcional durante 18 anos e atualmente usa hormônios paraamenizar os sintomas da menopausa. Tem estória de câncer de mama nafamília. Procurou o posto de saúde após identificar nódulos em mama direita enas axilas. Relatou ainda ter notado uma certa deformidade na mama emquestão. Negou quaisquer outros sintomas físicos. Foi encaminhada aohospital onde realizou uma mamografia que identificou a presença de nódulosdifusos pela região mamaria e axilar, sendo necessária a realização de umabiopsia para fins diagnósticos. Após receber os resultados, constatou-se ocarcinoma