Estudo de caso

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ESTUDO DE CASO

C.R.M., sexo feminino, 45 anos, cor negra, casada, 1º grau incompleto, dona de casa, reside com o marido em Catalão-GO, natural de Goiânia. Informa ter sofrido queda da própria altura, apresentando hematomas em joelho esquerdo e antebraço direito, queixa-se de dor intensa em região femural, direita. Relata que após a queda tem dificuldade de deambulação, diarréia constante,vômitos, inapetência, insônia. É hipertensa e diabética, não aderindo corretamente à medicação, pois é católica e acredita que “rezando ela se cura mais rápido”. Relata alteração de peso nos últimos meses, peso anterior 62 Kg, peso atual 45 Kg. Alimentação quantitativa e qualitativamente inadequada, come pouco, Ingere apenas 2 copos de líquidos (água, café, mingau e suco de frutas natural). Não exerceatividades físicas, mas costumava fazer caminhadas. Não dorme bem à noite e queixa-se de sonolência durante o dia. Não toma banho diariamente, refere prurido constante na cabeça. Usa óculos. Possui prótese dentária e não costuma realizar higiene bucal diariamente. Apresenta rachaduras em calcâneo D e E. Refere andar descalça em casa. Sexualmente inativa. Comunica-se bem, boa capacidade deraciocínio e concentração, porém apresenta dificuldade de audição. Postura encurvada e não olha diretamente nos olhos da equipe. Relata crises frequente de choro. Peso 45 kg, altura 1,62 m.


1. Descreva como deve proceder à abordagem da paciente em sua anamnese.

Princípios básicos:
1- Motivação para ouvir o paciente
2- Evitar interrupções e distrações
3- Dispor de tempo para ouvir o paciente4- Não desvalorizar precocemente informações
5- Não demonstrar sentimentos desfavoráveis
6- Não opinar sobre assuntos estranhos a moléstia
7- Saber interrogar o paciente
8- Possuir conhecimento teórico sobre a moléstia
9- Observar o comportamento do paciente

Apresentação do enfermeiro para o paciente estabelecendo uma inter-relação e confiança.
Identificação: nome, idade, sexo, cor,estado civil, grau de instrução, profissão, procedência, naturalidade.
Queixa principal: problema que motivou a procura pelo serviço de saúde.
Histórico da doença atual: sintomas relacionados com a doença devem ser investigados de forma minuciosa, procurando estabelecer fatores agravantes e atenuantes, fenômenos concomitantes, horários de aparecimento e duração.
Antecedentes pessoais: antecedentesmórbidos, alergias, medicações em uso, vícios (tabagismo, etilismo, outros tipos de drogas), hábitos de nutrição, hidratação, sono/repouso, higiene, eliminações, atividade física, lazer e religião.
Antecedentes familiares: pesquisa de doenças congênitas, hereditárias e contagiosas.
Condições socioeconômicas: renda familiar, moradia, rede esgoto, água tratada.

2. Descreva o exame físico decabeça, pescoço e mamas e o que deve ser observado.

COURO CABELUDO
• Observar distribuição, cor e consistência dos cabelos e característica do couro cabeludo.
• Inflamações: foliculites, abscessos.
• Pediculose: lêndeas e piolhos.
• Sujidade, seborreia ou caspa.
• Cabelos secos e quebradiços (condição de deficiência nutricional predominantemente proteica)

OLHOS
• Inspeção do olho comas pálpebras fechadas, depois com os olhos abertos verificar movimentação do globo ocular, coloração, umidade e integridade das conjuntivas, simetria e reação pupilar.
• Pálpebras e cílios: edema, xantelasma (placas ovais amareladas), ptose palpebral, blefarite (inflamação da borda cutâneo-mucosa da pálpebra).
• Posição do globo ocular: exoftalmia (protusão do globo ocular – hipertiroidismo),enoftalmia (retração do globo ocular – doenças em fase final).
• Conjuntiva ocular e esclera: conjuntivite, icterícia, pterígio (prega da própria conjuntiva de aspecto membranoso).
• Córnea: arco senil (halo esbranquiçado ao redor da córnea – idoso), processos ulcerosos (principalmente em pacientes comatosos).
• Íris e pupilas: anisocoria (dimensões diferentes do diâmetro pupilar na mesma...
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