Estudo de caso

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ESTUDO DE CASO
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME: F. F. A.
IDADE: 23
DATA DE NASCIMENTO: 01/01/1986
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Solteiro
PROFISSÃO: Lavrador
RESIDENTE: Jacurutú
NATURALIDADE: Maranhão
DATA DE ADMISSÃO: 15/06/2009
HISTÓRICO
F. F. A., sexo masculino, 23 anos, solteiro, natural de Jacurutú. Esteve no mesmo Centro em 11/06/2009, como paciente ambulatorial e foi admitido noserviço médico do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS III) no dia 16/06/2009, procedente de sua residência, para dar seqüência ao seu tratamento por estar apresentando crise de reagudização clínica, com sintomas de agressividade e agitação. Já esteve internado em outras ocasiões devido a problemas psiquiátricos (Hospital DIA em Caxias - MA). Vive com a mãe, a irmã e o irmão em casa própria detaipa. Não tem vida social ativa e apresenta dificuldade de relacionamento familiar. Em casa o paciente faz uso de medicamentos há mais ou menos 05 anos, mas a acompanhante não soube especificar quais. Relata não ter nenhum antecedente pessoal mórbido. É um paciente totalmente independente na satisfação das seguintes necessidades básicas: respirar, comer e beber, eliminar, movimentar-se, vestir-se edespir-se. Desconhece exatamente o seu peso e a sua altura, apresenta um bom estado de hidratação e nutrição. Acompanhante relata que ele faz três refeições diárias, sem restrição de qualquer alimento de acordo com as possibilidades e também não faz uso de substâncias psicoativas (álcool, tabaco ou outras drogas). Na sua história familiar existem antecedentes psiquiátricos (irmã com transtornosmentais). Mostrou-se calmo e calado durante toda a entrevista de enfermagem. Tem bom padrão de higiene, toma banho diariamente. A sua história patológica pregressa é de Esquizofrenia.
Diagnóstico médico: CID-10 = F 20.8 - Outras Esquizofrenias.
Observações:
Alguns dados recolhidos para a realização deste trabalho foram obtidos através de uma entrevista com o paciente no dia 30/06/2009 podendo porisso não conter dados fidedignos.
EXAME DO ESTADO MENTAL
O exame do estado mental foi realizado no momento da entrevista. O mesmo inclui os seguintes itens: descrição geral (a aparência, a atividade psicomotora e comportamento, a atitude perante o examinador e a atividade verbal), humor sentimento e afeto, percepção, processo do pensamento (a forma e o conteúdo do pensamento), sensório ecognição (consciência, orientação, concentração, cognição, memória, informação e inteligência), juízo e credibilidade.
Descrição Geral:
Aparência: o paciente apresenta boa higiene, com vestuário da instituição. Encontra-se aparentemente calmo e colaborativo, com olhar baixo, quase não olhando para a entrevistadora.
Atividade psicomotora e comportamento: manifesta um comportamento calmo.
Atitudeperante o examinador: apresenta-se colaborativo, atento, mas com atitudes algumas vezes reservadas.
Atividade verbal: demonstra um discurso algumas vezes incoerente com pensamento desorganizado, espontâneo em determinados assuntos e desorganização da linguagem (salta de um assunto para outro e às vezes não se entende o que ela fala).
Humor, Sentimento e Afeto:
O paciente apresenta um humor triste.Seu afeto encontra-se adequado à situação.
Percepção:
O paciente não apresenta perturbações da percepção manifestada por alucinações (visuais e auditivas) e delírios.
Processo de pensamento:
Forma: o paciente exibe pensamentos e idéias desorganizados, pelo que em determinados assuntos não tem capacidade para responder.
Conteúdo: o paciente não apresenta delírios.
Sensório e cognição:Consciência: o paciente apresenta-se consciente.
Orientação: o paciente apresenta-se orientado de acordo com o lugar, pessoa e tempo.
Concentração e cognição: devido ao tempo limitado que estive com o paciente, torna-se difícil saber se o mesmo apresenta dificuldades na realização de atividades terapêuticas de grupo, o mesmo relata que faz TO, mas não soube descrever o quê.
Memória: não se...
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