Estudo de caso :

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ESTUDO DE CASO :
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA E ANEMIA

Processo de Enfermagen

1. Histórico
A L S, paciente feminina, 78 anos, branca, viúva, cinco filhos (parto normal, sem abortos, último filho aos 42 anos). Aposentada (trabalhou desde pequena na lavoura), estudou até o segundo ano do ensino fundamental, católica praticante, relata sentir falta de ir à igreja. Vive em casa demadeira de seis cômodos, com um filho e dois netos. Residência possui água encanada e tratada, energia elétrica, fossa séptica e coleta de lixo. Não costuma ir ao dentista e faz consultas com médico hematologista a cada dois meses. Procurou o serviço médico em decorrência de “anemia muito profunda” sic. Já esteve internada em outras ocasiões devido a problemas reumatológicos e para hemotransfusão deconcentrado de hemácias (realiza hemotransfusão a cada 2 – 3 meses), sem ter se submetido a nenhum procedimento cirúrgico. Antes da internação fazia uso dos seguintes medicamentos: CAPTOPRIL, FURASEMIDA e PREDNISONA. Costuma fazer caminhadas não muito longas (50 – 100 m) devido a limitações causadas pela artrite reumatóide, e trabalhos manuais (brolha, tricô, crochê). Não relata ter vícios (fumo,álcool). Gosta de sair para passear nos vizinhos e de ir as festas da igreja. Antes da internação tinha 10 horas noturnas de sono sem uso de sedativos, acorda descansada e bem disposta e dorme um pouco durante a tarde. Tem pouco conhecimento sobre sua patologia e não sente necessidade de esclarecimentos. Diz que sua anemia “já foi por excesso de ferro” sic. Relata não sentir falta de muitasatividades que realizava antes do internamento, não tem grandes preocupações e mostrou-se calma, serena e bastante colaborativa durante toda a entrevista de enfermagem. Relata uma dieta adequada a sua idade e estado de saúde (pouca carne, não faz uso de gordura animal. Muitos vegetais, em especial os de cor verde escuro; muita fruta). No hospital mudou sua dieta devido fortes náuseas. Relata tomar poucoliquido. Teve sua eliminação alterada após a internação (freqüência aumentada 3 – 4 vezes/dia, com fezes pastosas de cor amarelada). Tem bom padrão de higiene, banha-se diariamente, escova os dentes duas vezes ao dia.

2. EXAME FÍSICO
2.1. Cabeça e pescoço
Cabeça normocefálica arredondada e simétrica, sem lesões, galos ou sulcos. Couro cabeludo íntegro, cabelos grisalhos e secos. Nóduloslinfáticos não palpáveis. Narinas desobstruídas, sem desvio de septo, lesões ou pontos dolorosos. Mucosa rósea normohidtratada, vibrissas presentes. Face hipocorada, desidratada, turgor diminuído e presença de pelos na região mentoniana (hirsutismo). Com a presença de rugas normais para a idade Seios paranasais sem sensibilidade a palpação. Cavidade oral com uso de prótese dentária superior e gengivainferior desdentada, rósea e úmida. Mucosa oral rósea normohidtratada. Notada presença de saburra e pontos roxos na região sub lingual e halitose. Lábios hipocorados e ressequidos. Olhos brilhantes, simétricos, sem nistagno, pálpebras com oclusão normal, conjuntiva palpebral rósea e esclerótica amarelada (ictérica). Pupilas isocóricas fotorreagentes. Acuidade visual diminuída e uso de óculos (miopia ehipermetropia). Terceiro (oculomotor), quarto (troclear) e sexto (abducentre) pares de nervos cranianos testados e com atividade normal. Orelhas externas alinhadas com os olhos, integras, simétricas de cor idêntica a facial, meato externo com grande quantidade de cerúmen. Artérias carótidas com pulso rítmico e normal, sem presença de ruídos durante a ausculta. Traquéia reta, posicionada na linhamédia. Tireóide não palpável e sem presença de ruídos à ausculta. Pescoço livremente móvel.

2.2. Tórax anterior
Pele íntegra, hipocorada e coloração homogênea, com abaulamento (peito em quilha), disposição simétrica de todas as estruturas, expansão simétrica com a inspiração. Freqüência respiratória de 19 mr/m. Mamas simétricas, sem achados anormais na palpação, gânglios axilares não...
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