Estudo de caso sistematização enfermagem

Páginas: 25 (6110 palavras) Publicado: 17 de outubro de 2011
INTRODUÇÃO
O presente Estudo de Caso foi desenvolvido durante estágio curricular do 7º semestre da Faculdade Anhanguera de Pelotas em um hospital geral de Pelotas,onde desenvolvemos o nosso estagio para obtenção parcial da nota correspondente ao estagio,para obtenção do titulo de bacharel enfermeiras,sob orientação da enfermeira Joice Rubira. O estudo de caso descrito neste trabalho,apresenta por meios e métodos científicos uma abordagem a um assunto bastante enfocado no âmbito hospitalar, a septicemia.A partir da escolha, ao acaso, de um paciente que apresentava o quadro de sepse, decidimos acompanhar a evolução de seu quadro, assim como seus medos e ansiedades.
Direcionamo-nos em aspectos mais psico-patológicos, nos detendo em observar, entender e de modo sutilproporcionar a este paciente uma melhor sobrevida, visto a gravidade de seu quadro, e proporcionar-lhe o apoio e cuidados necessários.
Ao longo deste trabalho, demonstraremos no decorrer do estudo através de histórico de enfermagem, uma breve explanação sobre a patologia e farmacologia; salientando as ações desenvolvidas, dificuldades encontradas e resultados obtidos.
2. PROCESSO DEENFERMAGEM
2.1. HISTÓRICO
Paciente proveniente do Pronto Socorro Municipal de Pelotas, interna neste hospital geral pelo sistema único de saúde,apresentando seqüelas de Acidente Vascular Hemorrágico no começo deste ano, apresenta tosse e Infecção Respiratória, evoluindo para Insuficiência Respiratória com suspeita de Septicemia.Internado em enfermaria clinica ,aguardando leito de Uti Geral.2.2. EXAME FÍSICO
Data: 31/08/2010 Hora: 18:15h Responsável: Enfª. Joice Rubira
Nome do Paciente: G. R. A. P.
Idade: 56 anos
Endereço: ------------------
Cidade: Pinheiro Machado – RS.
Familiar responsável: Irmã M.S.P.
Altura: 1,70m.
Peso: 60,0 kg.
Aparência: magra.
Procedência: Pronto Socorro Municipal de Pelotas.
Motivo de Internação: Suspeita de Septicemia.
Doenças de Base:Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico e Hipertensão Arterial Sistêmica.
Hábitos de Saúde: Etilista e tabagista.
• Neurossenssorial
Estado Mental: Alerta.
Fala: Impossibilidade de comunicação verbal.
Pupilas: Isocóricas.
• Sistema Metabólico-Tegumentar
Pele: Normocorada.
Turgor: Reduzido.
Edema: Presente, localizado em MMII.
Lesões: Presentes, aspecto bolhoso, nádega, pernas, comÚlceras de Pressão no cóccix e nos calcâneos.
Prurido: Presente na região Perineal.
• Sistema Respiratório
Tosse: Presente.
Ventilação: TET e Ayre.
• Sistema Circulatório
Pulso: Regular.
Freqüência: Bradicárdica.
• Sistema GastroIntestinal
Abdômen: Plano.
Dor: Ausente.
Colostomia: Ausente.
Diarréia: Presente.
Enterorragia: Ausente.
Vômitos: Ausentes.
Constipação: Ausente.Melena: Ausente.
Sonda: Nasogástrica.
• Sistema Músculo-Esquelético
Hemiparesia: Corpo à Esquerda.
• Sistema Genito-Urinário
Sonda Vesical de Demora.
• Integridade Mucosa e Cutânea
Drenos: Ausentes.
Integridade da Pele: Alterada.
Escara Sacral G III.
Escara em Calcâneo Esquerdo com Necrose.
Escara em Calcâneo Direito com Secreção Purulenta.

2.4 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM DATA 10/09/2010
Paciente no leito, em ventilação ambiente, com movimentos respiratórios espontâneos, mantendo bons níveis de SpO2 (95%). Aspirado orofaríngea com pouca secreção hialina e presença de plug e cavidade oral com média quantidade de secreção espessa hialina. Apresenta-se com SNG em narina esquerda para medicação e dieta por B.I. a 70ml/h com boa aceitação. Apresentaúlceras de Pressão em região auricular, em ambos os lados, tendo sido aplicado dersani para proteção da pele. Mantém Acesso Venoso Central em Subclávia Direita, sem refluxo sanguíneo, progredindo bem, sem infiltração e sem dor, mantendo plano parenteral . por bomba de infusão á 100ml/h. Mantém Sonda Vesical de Demora com controle de diurese, eliminando grande quantidade de urina com aspecto...
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