Estudo De Caso Que Presta

1. HISTÓRIA CLÍNICA DADOS DO PACIENTE
HOSPITAL: SÃO RAFAEL
DATA DE NASCIMENTO: 28/07/15
DATA DA VISITA: 13/03/15
ESTADO CIVIL: CASADO
DATA DE INTERNAÇÃO: 12/03/15
NATURALIDADE: PRESIDENTE DUTRA
HORA DA INTERNAÇÃO: 13:00 HRS
RESIDÊNCIA: RUA HENRIQUE COELHO
NOME: W.F.T
OCUPAÇÃO: PEDREIRO
SEXO: MASCULINO
RENDA FAMILIAR: ≈ 2 sal. Mínimo
IDADE: 43 ANOS
HORAS DE TRABALHO: 8 HRS

1.1 Queixa Principal

“Foi feita uma cirurgia de coluna a pouco tempo e vim fazer os exames pois sinto muita dor no braço direito e tudo começou com um problema na coluna, mais não sei qual o problema”.

1.2 História Da Doença Atual

Segundo a esposa do paciente o problema começou com dores na coluna, e logo em seguida com dores no braço direito, foi realizada uma cirurgia, o mesmo em virtude do tratamento já havia perdido em média 10 kg ou mais.

1.3 História Patológica Pregressa

Grande perda de peso em curto tempo e obstipação intestinal.

1.4 História Familiar

A mãe do paciente possui hipertensão e já sofreu infarto.

1.5 História Social

Paciente é pedreiro, não informou sua escolaridade, tem renda em torno de dois salários mínimos, mora em casa própria em Presidente Dutra, não pratica nenhum tipo de atividade física, fazia uso de cigarro e de álcool, mas parou por conta da doença e do tratamento.

1.6 Exame Físico/Clínico

Tabela de avalição feita pela enfermagem
12/03/15
18:47 hrs
P.A
TEMP
Paciente proveniente do PS, com queixa de dor lombar, o pact. febril foi realizado NBZ com SF+ FUIBROM, foi realizado acesso venoso com jelco 20 mantendo HV, foi medicado c.p.m segue aos cuidados da equipe de enfermagem.

110x70 mmHg 37.6 ºC

12/03/15
23:15hrs

110x80 mmHg 36.4
ºC
Pact. Segue em repouso e sem queixas para o momento, sinais vitais normais, segue medicado e aos cuidados gerais de enfermagem.
13/03/15
24:14 hrs

112x80 mmHg 36.5
ºC
Paciente segue no leito calmo, sem queixas de dores, foi medicado conforme a prescrição médica, fica aos cuidados da enfermagem.

1.7 Diagnóstico