Estudo de caso: icterícia

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CURSO DE ENFERMAGEM

FACULDADE DE MEDICINA DO ABC

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ESTUDO DE CASO: ICTERÍCIA

Maio/2009

CURSO DE ENFERMAGEM

FACULDADE DE MEDICINA DO ABC

ESTUDO DE CASO: ICTERÍCIA

Estudo de caso apresentado à Disciplina

de Saúde do Idoso, sob orientação das

Maio/2009

Sumário

1. INTRODUÇÃO 4
2. HISTÓRIO DEENFERMAGEM 5
3. EXAMES LABORATORIAIS 8
4. ETIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO, FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TRATAMENTO INDICADO PARA A DOENÇA EM ESTUDO. 8
5. MEDICAÇÕES 13
6. LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS E PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 25
7. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 27
8. CONCLUSÃO 28
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29

INTRODUÇÃO

O estágio de Saúde do Adulto foi realizado no Hospital deEnsino, na 3º Clínica, do dia 07/05/2009 ao dia 21/05/2009, no período matutino, sob a supervisão das Profas.
Essa unidade recebe pacientes clínicos e cirúrgicos.
Esse caso nos interessou devido ao quadro de icterícia e de hepatomegalia até agora não explicados.
Durante o período de estágio foram realizados: exames físicos, cuidados gerais, discussões sobre o quadro clínico dopaciente e a realização da SAE.

HISTÓRIO DE ENFERMAGEM

• Entrevista:

- Identificação:

Nome: A. A. P.
Idade: 50 anos
Sexo: Masculino
Cor: Pardo
Nacionalidade: Brasileiro
Naturalidade: São Paulo
Estado Civil: Casado
02 filhos ( 20 e 24 anos)
Religião: Católico não praticante
Ocupação: Carreteiro
Grau de escolaridade: 1º grau incompleto

- História da MoléstiaAtual:

Cliente proveniente do Pronto Socorro Central de São Bernardo do Campo, onde deu entrada no dia 15 de Maio apresentando dores abdominais e icterícia.
Transferido para o Hospital de Ensino no dia 17 de maio, para realização de biópsia hepática.
Ainda não foi fechado um diagnóstico.

- Hipótese Diagnóstica: Sd. Ictérica + Sd. Consuptiva

- Fatores Associados:Cirurgias Anteriores: Nega
Alergias: Nega
Antecedentes Familiares: Nega doenças contagiosas na família (Tb, sífilis, HIV) e outros tipos de doenças.
Antecedentes Pessoais: Nega doenças pré existentes.
Medicamentos em uso: Nega
Déficit ou Alterações Funcionais: Antes da internação, não apresentava nenhum déficit ou alterações; no momento apresenta icterícia e hipotonia muscular.

-Hábitos:

Tabagismo: 30 cigarros / dia
Etilismo: Nega
Drogas: Nega
Sono e Repouso: Alterados ( 5 horas/dia)
Alimentação: Normal
Eliminações: Normal
Atividades de Lazer: Assistir ao jogo de futebol / Ficar com a família.

• Exame Físico:

- Exame Neurológico: Alerta, orientado no tempo e espaço, abertura ocular espontânea, fala compreensível, controle esfincteriano presente, pupilasisocóricas e fotorreagentes.

- Cabeça e Pescoço: Fontanelas normais. Esclera ictérica, acuidade visual e auditiva normais, gânglios palpáveis, Pitose palpebral em olho Esquerdo.

-Exame Pulmonar: Respiração espontânea, eupnéico (f=20 rpm), expansão pulmonar simétrica, ausculta normal, tosse ausente, acianótico.

Ausculta Pulmonar: MV + bilateral s/ RA.

- Cardiovascular: Normotenso (PA= 120x80mmHg), normocárdico, pulsos cheios rítmicos, pulsos periféricos presentes, perfusão periférica normal.

Ausculta Cardíaca: RCR a 2 T, sem sopro, BNF, FC= 77 bpm

- Abdômen: Plano, flácido, indolor, hepatomegalia, RHA aumentaos.

- Músculo-esquelético: Eutrófico, hipotonia muscular, constituição óssea e articulações com funções preservadas.

- Gastrointestinal: Abdomeplano/flácido/indolor, ruídos hidroaéreos aumentados, diarréia.

- Geniturinário: Miccção espontânea com volume/freqüência normais, urina hipercrômica, genitais integras com funções preservadas.

- Pele e Mucosas: Integras, ictéricas e desidratadas.

EXAMES LABORATORIAIS

Não tivemos acesso ao prontuário com os exames bioquímicos nem aos de imagem.

ETIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO, FISIOPATOLOGIA,...
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