Engenharia

Termo de Adesão - INSS / Autorização para
Descontos nos Benefícios Previdenciários Operação Produto Cód.Corresp./ Loja Nº ADE

Espaço Reservado ao Banco BMG

I - Dados Pessoais - Mutuário Nome CPF Estado Civil Nome da Mãe Nome do Pai Naturalidade (Cidade/Estado) Documento de Identidade CEP Número Cidade DDD Telefone Endereço Complemento Bairro UF E-mail Telefone de Contato Com. Res. Cel. Outros Nacionalidade Órgão Emissor UF Data de Emissão Sexo Data de Nascimento Masc. Fem. Nome do Cônjuge Nº do Benefício

Ramal

Espécie da Aposentadoria Tempo de serviço Tempo de Contribuição Dependente (01) Dependente (02)

Invalidez Permanente

Pensionista CPF CPF

II - DADOS DO CONSIGNATÁRIO - BANCO BMG S/A, sediado na Av. Álvares Cabral, nº 1707, Bairro Santo Agostinho, Belo Horizonte/MG, designado BMG, possuidor do Código nº III - Características da Operação/Consignação Valor Financiado - R$ Valor Liberado - R$ Tributos (IOF) - R$ Nº de PMT 1º Vencimento IV - Dados para Crédito da Operação Conta Corrente Conta Poupança Banco Taxa Contratual Efetiva % a.m equivalente a Comissão Terceirizado (se houver) - R$

%a.a

Valor de Cada PMT - R$ Valor Total do Empréstimo - R$ Vencimento Final Agência - DV

CET - Custo Efetivo Total % ao mês % ao ano

Número da Conta - DV

Cartão Dinheiro Rápido BMG Nº do Cartão Ordem de Pagamento Nome do Banco

1.01.105-A

Vig.: 11/02/2010

1

V- Dados da Agência Bancária/Intermediador da Operação Agência Bancária CNPJ/MF Nome Endereço (Rua, Avenida, etc.) Bairro Cidade/UF Razão Social Número Cidade/UF Nome Número Cidade/UF CEP. Complemento CEP. Complemento Telefone Número CEP. Complemento Telefone

Correspondente/Substabelecido (se houver) CNPJ/MF Endereço (Rua, Avenida, etc.) Bairro Agente (se houver) CPF/MF Endereço (Rua, Avenida, etc.) Bairro

Telefone Documento de Identidade

VI- Dados do Representante (assinante a Rogo) Nome CPF Bairro VII- Campo reservado ao Banco BMG C0 C1 C2 Cliente classificado como