Eng. Ambiental

Páginas: 9 (2017 palavras) Publicado: 2 de setembro de 2013
I – DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE LICENÇA DE
INSTALAÇÃO (LI) – LAVA JATO E SIMILARES
()

Este documento;

()

Requerimento padrão do empreendedor ou representante legal; deve ser preenchido e
assinado pelo requerente (se representante legal, com procuração com firma
reconhecida em cartório).

()

Requerente pessoa física: Cópias autenticadas do CPF e RG do empreendedorou
representante legal;

()

Requerente representado por terceiros: Firma reconhecida para Procuração do
representante legal, cópias autenticadas para RG e CPF do procurador.

()

Requerente pessoa Jurídica: Cópias autenticadas do CNPJ; Inscrição Estadual, RG e
CPF do representante Legal, contrato social (LTDA), ou ata da última assembléia, ou
declaração de firma individual ou estatutosocial da empresa.

()

Comprovante de recolhimento da taxa de licenciamento, devidamente quitada, (original)
informando o tipo de licença – (LI).

()

Cópia da Licença Prévia

()

Atendimento às Condições Específicas da Licença Prévia

()

Original das Publicações do requerimento de Licença de Instalação no Diário Oficial de
Mato Grosso e em jornal local, de circulação diária.()

Plano de Controle Ambiental – PCA;

()

Projeto de Gerenciamento dos Resíduos Sólidos produzido pelo empreendimento;

()

Projeto de Tratamento de Esgoto;

()

ART – Anotação de Responsabilidade Técnica, dos Projetos e Planos Apresentados;

()

ART – Anotação de Responsabilidade Técnica, do Responsável pelo Licenciamento
Ambiental;

()

Outros documentos ouinformações que o gestor ambiental julgar necessário.

II - IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/ ATIVIDADE A SER LICENCIADO: (a ser preenchido pelo requerente)
Nome ou Razão Social:
Nome Fantasia:
Atividade:
Localização:



Bairro:

CEP:

III - ENQUADRAMENTO DA ATIVIDADE
PORTE:
POTENCIAL POLUIDOR:

()

Micro

()

Pequeno

()

Médio

()

Pequeno

()

Médio

()

()Grande

()

Especial

Alto

IV - Observação Geral
O representante da Empresa deve tomar ciência que deverá providenciar os documentos, conforme destacados nos
formulários.
A taxa de licenciamento deverá ser retirada em nome do proprietário ou do representante legal mediante procuração.

Avenida Érico Preza Nº. 1101, Bairro: Jardim Itália – CEP: 78060-758.
Cuiabá/MT. Fone: (65) 3616-9600 REQUERIMENTO PADRÃO
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO: Os campos marcados com asterisco (*) são de
preenchimento obrigatório. Em caso de alteração da razão social de documento solicitado
anteriormente (Licença) deverá ser informada a Razão Social anterior.
REQUERENTE
NOME/ RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
CNPJ-MF/CNPF-MF (*):
ENDEREÇO DO REQUERENTE:
BAIRRO:
FAX:
REPRESENTANTES LEGAIS (*):NOME:
NOME:

INSCRIÇÃO MUNICIPAL

INSCRIÇÃO IMOBILIÁRIA

E-MAIL:


TELEFONE:
PROCESSO SMADES Nº:

VÍNCULO:
VÍNCULO:

CNPF-MF:
CNPF-MF:

CEP :

REQUERIMENTO PARA(*):
( ) LICENÇA PRÉVIA – L.P.
( ) LICENÇA DE INSTALAÇÃO – L.I.
( ) LICENÇA DE OPERAÇÃO – L.O.

( ) LICENÇA DE LOCALIZAÇÃO – L.L.
( ) LICENÇA ESPECIAL – L.E.
( ) OUTROS _____________________

EMPRESAATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO A SER LICENCIADO:
ENDEREÇO DO REQUERENTE:
BAIRRO/DISTRITO:
VALOR DO INVESTIMENTO:



CEP:
6. TELEFONE:
FAX:
2: ÁREA CONSTRUIDA M2: Nº FUNCIONÁRIOS:
ÁREA TERRENO M

LICENÇA AMBIENTAL EXISTENTE: ( ) ESTADUAL: _______________
( ) MUNICIPAL: ______________

VALIDADE:

CONTATO E CORRESPONDÊNCIA (autorizado pelo requerente)
NOME:
CARGO/VÍNCULO
CNPF-MF
ENDEREÇO:BAIRRO:
TELEFONE:


CEP:

MUNICÍPIO:
FAX:

E-MAIL:

DECLARAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL (*)
Declaro para os devidos fins que todas as informações prestadas e documentos
anexos são verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos sob pena da lei.
Nestes termos pede deferimento.

Nome por extenso do representante legal

Cuiabá – MT,

Assinatura do representante legal...
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