Enfermagem

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Medicina, Ribeirão Preto, 33: 322-330, jul./set. 2000

ARTIGO ORIGINAL

ERROS NA MEDICAÇÃO: ANÁLISE DAS SITUAÇÕES RELATADAS PELOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM*
MEDICATION ERRORS : ANALYSIS OF SITUATIONS REPORTED BY NURSING STAFF

Viviane Tosta de Carvalho1 & Silvia Helena De Bortoli Cassiani2
1 Enfermeira. Mestre pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP; 2Docente do Departamento deEnfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. CORRESPONDÊNCIA: Viviane Tosta de Carvalho. Rua Otto Benz, 523. Nova Ribeirânia. CEP 14096-580 Ribeirão Preto; São Paulo; Brasil. email: vtrbarros@uol.com.br.

CARVALHO VT & CASSIANI SHB. Erros na medicação: análise das situações relatadas pelos profissionais de enfermagem. Medicina, Ribeirão Preto,33: 322-330,,jul./set. 2000.

RESUMO: Os erros na medicação são alguns dos indicadores da qualidade de saúde prestada aos pacientes hospitalizados. O objetivo deste estudo foi analisar as situações que conduziram os profissionais de enfermagem aos erros na administração de medicamentos, com base em relatos de erros ocorridos. O local de estudo foi um hospital no interior do Estado de São Paulo. Foramentrevistados sete enfermeiros, um técnico de enfermagem e 23 auxiliares de enfermagem do setor de clínica médica do referido hospital. O referencial metodológico adotado foi uma adaptação da técnica do Incidente Crítico. Da análise foram identificadas 56 situações, agrupadas em quatro categorias: falha no cumprimento de políticas e procedimentos (25), falha no sistema de distribuição e preparo dosmedicamentos pela farmácia (15), falha na comunicação (10) e falha no conhecimento (06). Fornecer um ambiente seguro com disponibilidade de recursos humanos e físicos faz-se necessário para a prevenção de futuros erros de medicação, assim como investimentos no conhecimento sobre administração de medicamentos aos profissionais de enfermagem, visando a uma assistência de enfermagem com qualidade.UNITERMOS: Erros de Medicação. Medicamentos. Enfermagem.

1- INTRODUÇÃO Com o advento de inúmeros medicamentos no mercado e o avanço tecnológico da indústria farmacêutica, a administração de medicamentos tornou-se uma tarefa extremamente complexa, requerendo dos profissionais da saúde cada vez mais responsabilidades, conhecimentos farmacológicos, de anatomia e fisiologia e habilidades técnicas. Oenfermeiro, no decorrer da sua formação profissional, adquire conhecimentos específicos que o capacitam a exercer com habilidade a função de administrar o medicamento; sendo assim, é de sua responsabi-

lidade o preparo e a administração de medicamentos aos pacientes, em diversas instituições hospitalares. Entretanto, vários autores têm apontado o escasso conhecimento de farmacologia, fisiologia eanatomia e, conseqüentemente, complicações após a administração de medicamentos injetáveis e a não-observância de procedimentos técnico (1/4) . O despreparo dos profissionais na administração de medicamentos tem causado sérias conseqüências ao paciente, muitas vezes debilitantes, desencadeando reações indesejadas, como complicações advindas de procedimentos técnicos inadequados ou incorretosdecorrentes dos erros na medicação.

*Estudo subvencionado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. Resumo de Dissertação de Mestrado, apresentado à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP.

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Análise de situações sobre erros na medicação

Erro na medicação é definido como: “qualquer evento previsível que pode ser causado ou surgir do uso inconveniente ou falta deuma medicação ou causar prejuízo (dano ou injúria) ao paciente, enquanto a medicação está sob o controle dos profissionais da saúde, pacientes ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, aos produtos para o cuidado à saúde, procedimentos e sistemas, incluindo a prescrição, comunicação da prescrição, rótulo do produto, embalagem e nomenclatura; à composição, à...
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