enfermagem

ROTEIRO PARA O EXAME CLÍNICO
I)
Identificação: preencher todos os dados, data do exame.
II) Informante: parentesco, perfil psicológico.
III) Anamnese:
1.

Considerações gerais:

a)

Interpretação da história:
A queixa apresentada, como é fornecida pelo informante, pode ser a parte menos importante de uma anamnese. Deve-se estar preparado para continuar, se necessário, para uma fase mais produtiva da entrevista que pode ter pouca ou nenhuma relação aparente com a queixa como foi originalmente apresentada.
Condução do interrogatório:
Permitir ao informante apresentar o problema como ele o vê. Perguntas serão feitas de modo a não permitir divagação por parte da mãe. As anotações devem incluir temperamento dos pais, atitude e modo de relacionamento com a criança.
Feitura da anamnese:
A anamnese deve ser detalhada, com anotações claras e em ordem cronológica.

b)

c)
2.

Execução do interrogatório:

A)

Q.P. (Queixa Principal)
Breve relato dos pais ou do próprio paciente a respeito de sua queixa e a duração da mesma.

B)

HMA (História da moléstia atual)
- quando o paciente esteve bem pela última vez?
- como e quando começou a doença?
- estado de saúde imediatamente antes instalar a doença;
- sintomas e sinais físicos específicos desenvolvidos;
- dados negativos importantes;
- fatores que agravam e que aliviam;
- assistência médica e medicamentos administrados (nome, dose, duração, etc.);
- em doença infecciosa aguda, relatar o tipo, grau e tempo de exposição;
- para a criança que não está doente, determinar os fatores significativos e a condição do estado geral desde a última visita;
- opinião do examinador a respeito da fidedignidade do informante.

C)

HISTÓRIA OBSTÉTRICA
Número de gestações, partos, abortos. Descrever ocorrências da gravidez, parto e puerpério. D)

HISTÓRIA PREGRESSA (antecedentes patológicos e pessoais)
Condições de nascimento, período neonatal, infecções, doenças contagiosas,
operações,