doutor

ANEXO I
FORMULÁRIO DE APRESENTAÇÃO DOS PROGRAMAS DE PROMOÇÃO À
SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
I. IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA
Nº de registro da operadora:

II. CARACTERIZAÇÃO DA OPERADORA (Aspectos Epidemiológicos)
i. Indicadores de Morbidade ii. Indicadores de Mortalidade

III. CARACTERIZAÇÃO DA(S) LINHA(S) DE CUIDADO
i. Linha de cuidado: ii. Responsável técnico: iii. Endereço eletrônico do responsável:

IV. CARACTERIZAÇÃO DO PROGRAMA
a. Identificação
Nome do Programa de Saúde:
Data de início das atividades:
b. Justificativa para implantação do programa:
c. Objetivos:
d. População - Alvo:
Ž Plano individual Ž Plano coletivo
Feminino

Masculino

Total

Menor de 1 ano

-

-

-

1 a 4 anos

-

-

-

5 a 9 anos

-

-

-

10 a 19 anos

-

-

-

-1-

20 a 49 anos

-

-

-

50 a 69 anos

-

-

-

70 e mais

-

-

-

e. Forma de captação dos participantes do programa: o Diagnóstico epidemiológico o Freqüência de utilização o Exames periódicos de saúde o Demanda espontânea o Outros. Especifique
____________________________________________________
f. Local de desenvolvimento do programa:
g. Cobertura do programa:
h. Atividades desenvolvidas/previstas: o Consultas o Assistência farmacêutica para patologias crônicas o Palestras o Grupos: o Operativos o Terapêuticos o Auto-ajuda o Outros. Especifique ___________________________________________
____________________________________________________________
o Atividades físicas. Especifique __________________________________
_____________________________________________________________
o Atividades lúdicas. Especifique __________________________________
_____________________________________________________________
o Outros. Especifique ___________________________________________
_____________________________________________________________
i. Periodicidade de realização de cada atividade assinalada acima:
Consultas o